宋慶宏 李陽春 趙 奇 栗 力

股腘動脈為老年人外周動脈硬化性閉塞癥（pe?ripheral artery occlusive disease,PAOD）最常見的病變部位[1]。PAOD傳統(tǒng)的治療方式有動脈搭橋術和血管內(nèi)球囊擴張支架成形術。研究認為，膨體四氟乙烯(ePTFE)人工血管行股腘動脈旁路術只適用于膝上長段股淺動脈閉塞性病變[2]。腘動脈近端為遠跨膝關節(jié)的閉塞性病變，普通的自膨式及球擴式支架柔順性不足，應用受到限制。新型VIABAHN覆膜支架具有較好的柔順性及徑向支撐，可應用于股淺及跨膝關節(jié)的腘動脈病變[3]。本研究旨在對近年于我院行股-膝上腘人工血管旁路術和VIABAHN覆膜支架的患者進行對比分析，以了解其短中期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月—10月收治的股淺動脈及腘動脈閉塞患者53例，男39例，女14例，年齡52～78歲，平均年齡(63.72±8.64)歲。間歇跛行者38例，靜息痛者11例，缺血性潰瘍與組織壞死者4例；伴發(fā)高血壓29例、糖尿病21例、腦梗死12例、冠心病24例，吸煙者35例。所有患者術前均行動脈彩色多普勒超聲和CT血管造影(CTA)檢查示單純股淺動脈閉塞31例，閉塞累積長度6～22 cm，平均（12.1±4.2）cm；股淺動脈合并腘動脈22例，閉塞累積長度8～26 cm，平均（15.6±7.4）cm。

1.2 方法 按照不同手術方式，將患者分為2組。（1）搭橋組：長段股淺動脈閉塞病變未累及腘動脈者31例，采用ePTFE人工血管進行傳統(tǒng)股-腘搭橋術。患者于腰麻下在腹股溝韌帶股動脈搏動點做長約15 cm的縱行切口，顯露股總動脈分叉處、股深動脈、股淺動脈，探察動脈狹窄及粥樣硬化斑塊情況。取髂前上棘與股骨內(nèi)上髁連線內(nèi)下方、內(nèi)收肌前緣斜行切口，充分顯露腘動脈，F(xiàn)orgarty導管探查遠端流出道通暢后，選擇建立吻合口的適當位置，將人造血管通過預先建立的皮下隧道引至腹股溝切口處。外周靜脈肝素化后，應用6-0 prolene縫線將人工血管近、遠端分別與股、腘動脈行端側(cè)吻合。注意勿使血管扭曲打折。（2）支架組：股淺動脈閉塞累及腘動脈者22例，采用VIABAHN覆膜支架(W.L.Goreamp;Associ?ates，USA)進行腔內(nèi)成形術。局麻或腰麻下選擇同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺路徑。采用導絲導管相配合開通后行球囊擴張閉塞處，置入VIABAHN覆膜支架，再行支架內(nèi)球囊擴張保證支架近遠端與宿主血管完全貼附，支架膨脹完全。2組患者術后均予皮下注射低分子肝素4 000 U，12 h/次，抗凝血治療1周；阿司匹林100 mg/次，1次/d，聯(lián)合西洛他唑100 mg/次，2 次/d，抗血小板聚集治療共1年[3]。2組治療前高血壓、腦梗死及冠心病等構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

Tab.1 Comparing two groups of patient’s complications and smoking表1 2組患者伴隨疾病及吸煙情況的比較 例（%）

1.3 觀察指標 對2組患者分別于術后3、6個月進行隨訪，采用彩色多普勒超聲血流探測儀觀察人工血管近遠端吻合口或支架腔血流通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±ss表示，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用卡方（χ2）檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）搭橋組：術后3、6個月通暢分別為28例（90.3%）、26例（83.9%）。術后3個月再閉塞3例，均為支架內(nèi)血栓形成，予以取栓并行支架內(nèi)球囊擴張。術后6個月遠端吻合口閉塞合并人工血管內(nèi)血栓形成5例，其中1例患足麻涼癥狀不明顯，予以抗凝血,擴血管等對癥治療后癥狀消失；余4例患者合并遠端肢體靜息痛，予以取栓并造影示均為遠端吻合口狹窄或閉塞，于遠端吻合口至腘動脈再次置入VIABAHN覆膜支架。（2）支架組：術后3、6個月通暢分別為22例（100%）、21例（95.5%）。術后6個月再閉塞1例，予以支架內(nèi)球囊擴張后血流通暢，考慮為近遠端支架與宿主血管接觸處內(nèi)膜增生所致。2組患者術后3、6個月通暢率差異無統(tǒng)計學意義（χ2分別為0.808和0.760，Pgt;0.05）。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療以恢復動脈通暢、保肢或降低截肢平面為目的。血管腔內(nèi)介入治療是在傳統(tǒng)的外科搭橋基礎上開展，療效較好[4]。傳統(tǒng)的外科搭橋術主要包括自體血管和人工血管2種方式。人工血管由于直徑和柔順度原因，只適合于膝上動脈病變?？缦リP節(jié)搭橋術只能應用自體大隱靜脈，對血管長度要求較高，很多長段閉塞病變的患者大隱靜脈取材困難。血管腔內(nèi)介入治療跨膝關節(jié)病變時，由于腘動脈在日?；顒又袕澢?、扭轉(zhuǎn)幅度范圍大，所以現(xiàn)有支架置入后，其遠期效果不理想[5]。

VIABAHN覆膜支架以鎳鈦合金支架為骨架，內(nèi)覆超薄ePTFE，可以覆蓋閉塞段病變，能夠有效地減少動脈壁上不規(guī)則組織的脫落，從而減少介入術后小的栓子脫落造成遠端肢體壞死或垃圾趾的情況發(fā)生。本研究支架組并無術后遠端肢體壞死或垃圾趾出現(xiàn)。2組3、6個月的短中期通暢率差異無統(tǒng)計學意義，表明VIABAHN覆膜的隔絕作用阻擋了硬化斑塊的進一步發(fā)展，能夠減少術后再狹窄和血栓形成的機會，有助于提高遠期通暢率，證明了VIABAHN覆膜對于跨關節(jié)病變的可用性。另有研究認為其遠期通暢率亦較好[3]。另外，VIABAHN覆膜支架可以縱向壓縮20%，并具有良好的扭曲、彎折能力，較為適合應用于日常彎曲、扭轉(zhuǎn)幅度范圍較大的股淺、腘動脈。股-腘動脈人工血管搭橋術后并發(fā)癥主要有早期血栓形成、晚期再狹窄、再閉塞等[6]。因此，傳統(tǒng)的股-腘人工血管搭橋術仍是治療重癥下肢缺血、挽救患肢的主要方法[7]。VIABAHN覆膜支架更適合于部位較低、跨關節(jié)的股腘動脈病變[8]。通過本研究，筆者認為應用VIABAHN覆膜支架時需注意，遠端動脈至少應有一條通暢的流出道；支架直徑要與血管直徑匹配；覆膜支架一定要覆蓋全部病變，其近遠端錨定區(qū)需進入健康血管至少1 cm；球囊預擴張的部位一定要全部覆蓋。

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