張麗芳 , 姜潤生 , 周 梅 , 許 琳 , 魏曉林
(1.昆明醫(yī)科大學,云南 昆明 650031;2.云南省疾病預防控制中心,云南 昆明 650022;3.香港中文大學基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生學院,中國 香港 999077)
基層醫(yī)療是構(gòu)架合理衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。為了解昆明市城市社區(qū)衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀,為提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用提供科學依據(jù)。本項調(diào)查于2011年9月至11月,使用美國約翰霍普金斯大學基層醫(yī)療與保健政策中心研發(fā)的基層醫(yī)療評價工具成年人版(Primary Care Assessment Tool-Adult Edition, PCAT-AE)簡化版(服務利用者問卷),在昆明市4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的利用者中進行現(xiàn)場調(diào)查。PCAT系列量表作為基層醫(yī)療的評估工具,目前不僅在美國本土用于對基層醫(yī)療服務進行評價[1], 而且還在加拿大、巴西等國得到應用[2,3],并于2000年引入中國臺灣地區(qū)[4],在中國香港地區(qū),PCAT-AE量表用于比較一般公立醫(yī)院門診和私人診所基層醫(yī)療服務的利用差異[5]。我國大陸,2009年該量表(服務提供者問卷)在全科醫(yī)生中調(diào)查,信度效度評價認為整體模型可靠[6]。PCAT-AE在本次調(diào)查中的使用權(quán)得到約翰霍普金斯大學基層醫(yī)療與保健政策中心同意,由香港中文大學公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療學院進行翻譯和回譯,并經(jīng)昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院進行調(diào)適。
在昆明市4個主城區(qū)各隨機抽取1個社區(qū)衛(wèi)生中心,隨機抽取到社區(qū)衛(wèi)生中心就診或進行預防保健者進行調(diào)查。每個社區(qū)中心調(diào)查200人。共調(diào)查801人,回收有效問卷801份。
使用PCAT-AE簡化版進行現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)適后的問題數(shù)是74個,為Likert量表設(shè)計方式(計分方法由低到高為1~5分)。在昆明市進行預調(diào)查后正式調(diào)查,每份問卷采用面對面調(diào)查形式。使用多元線性回歸建立影響因素模型,以PCAT-AE量表總得分分別為因變量,社區(qū)訪問情況、被調(diào)查對象社會人口特征、醫(yī)療保險情況等17個特征為自變量。
即PCAT-AE量表內(nèi)容,包括基層醫(yī)療五要素10個維度的相關(guān)問題[7,8],各維度主題見表1。
使用Epidata 3.0錄入,SPSS 16.0 進行分析, 統(tǒng)計方法包括:描述性分析法、均數(shù)比較、影響因素分析法。
調(diào)查的801人中,平均年齡(50.81±18.8)歲,男性282人(35.2%),女性519人(64.8%);本地及常住人口723人(90.3%);受教育程度方面,初中文化水平者最多,占 31.3%,其次是小學及以下文化和高中文化水平者,分別占25.8%和22.9%;職業(yè)方面,離退休人員占比例最大,為44.0%。
表1 基層醫(yī)療五要素10個維度
PCAT-AE量表74個問題中,46個問題(62.16%)答案分布中位數(shù)大于3,28個問題中位數(shù)分布小于3。維度內(nèi)中位數(shù)大于3但條目所占比例比例小于60%的是:首診(可及)、協(xié)調(diào)性(轉(zhuǎn)診)、綜合服務(提供)、面向社區(qū),見表2。
表2 PCAT-AE量表10個維度調(diào)查答案分布
主要篩選變量賦值見表3。模型顯示,入選模型的7個變量均為正向因素,分別是到該社區(qū)中心看病歷史、過去1年中到該社區(qū)就診次數(shù)、本次使用醫(yī)保、診斷出慢性病、女性性別、受教育程度高、過去1年看病有醫(yī)療保險支付,見表4。
昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用人群以55歲以上、本地、女性為主。城市社區(qū)衛(wèi)生服務的利用有4個方面較欠缺:首診社區(qū)、社區(qū)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、對醫(yī)生提供的綜合保健信息的利用、聯(lián)系社區(qū)特點使用社區(qū)衛(wèi)生服務,應該針對各個方面制定有效措施和政策來全面提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用。
目前在一線城市及其他部分發(fā)達城市,社區(qū)衛(wèi)生中心電話預約、24小時電話咨詢及24小時應急醫(yī)療服務已普及實施[9],而昆明市大部分社區(qū)衛(wèi)生中心僅有日間咨詢電話,且未在網(wǎng)站公布或大力宣傳,社區(qū)中心信息向外界人群傳導不夠,可以通過網(wǎng)絡(luò)和媒體等向外界提供社區(qū)衛(wèi)生的服務時間、電話等信息,提高人群對社區(qū)衛(wèi)生服務和咨詢電話的知曉率和利用率。社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診也不盡人意。原因可能包括:在推行雙向轉(zhuǎn)診制度的過程中,除了具體轉(zhuǎn)診標準難以確定、轉(zhuǎn)診程序不明確和渠道不通暢,隨訪細則不統(tǒng)一外,更重要的是各級醫(yī)療機構(gòu)考慮到自身的經(jīng)濟利益,缺乏可行的工作實施方案和有效的制約機制[10];上級醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間缺乏交流,雙方的技術(shù)和服務領(lǐng)域互不了解,制約著昆明市雙向轉(zhuǎn)診的實施。
表3 主要篩選變量賦值表
表4 社區(qū)衛(wèi)生服務影響因素多元線性回歸分析結(jié)果
另外,昆明市的社區(qū)中心還沒有完全進入醫(yī)療保險,也沒有建立起完整有效的監(jiān)督機制,這同時制約著醫(yī)保人群首診到社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。在珠江三角洲一些城市,由于實施社區(qū)首診醫(yī)保報銷比例最高制度,并將轉(zhuǎn)診與首診大醫(yī)院明顯拉開保險報銷比例差距,社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度都得到了保證[11]。
促進昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用的因素可分類為:(1)與社區(qū)中心的長期聯(lián)系;(2)擁有和使用醫(yī)保;(3)慢性病患??;(4)社會人口學方面,受教育程度高者和女性。調(diào)查結(jié)果表明:建立長期的醫(yī)患關(guān)系能夠促進社區(qū)衛(wèi)生服務利用的提高,主要應該體現(xiàn)在服務的持續(xù)性方面。健康保險與社區(qū)衛(wèi)生服務是相互依存的關(guān)系,健康保險制度的實施,需要結(jié)構(gòu)合理、管理嚴密、功能完善的衛(wèi)生服務系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務又有利于節(jié)約衛(wèi)生費用,降低保險的補償額度[12]。應該鼓勵參保者利用社區(qū)衛(wèi)生服務,堅持目前社區(qū)管理慢性病的模式[13],加大慢性病宣傳教育,在方便慢性病居民的同時,促進昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務利用提高。
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