李勝男，張懷亮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210046；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京210042）

1 臨床資料

患者男，58歲，因右手拇指及指甲腫脹、變形伴疼痛3個(gè)月，于2012年11月27日就診中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院門診。患者訴3個(gè)月前偶然發(fā)現(xiàn)右拇指甲下有一藍(lán)色小點(diǎn)，自行用牙簽挑撥。1個(gè)月后，指端開始紅腫，繼而破潰并有膿性分泌物滲出，未予重視。后患指破潰不愈合，有新生物長(zhǎng)出，且指甲開始變形，遂來(lái)院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史。2周前曾做真菌鏡檢和分泌物真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性?？紤]“甲下感染性肉芽腫”可能，予羅紅霉素膠囊口服，生理鹽水沖洗后外涂鹽酸金霉素軟膏?，F(xiàn)患指指端已無(wú)滲出，高度增厚、變形、燥裂，甲下見黃白色增生物，甲板自遠(yuǎn)端剝離，指甲渾濁呈黃褐色，見圖1。為明確診斷，行外科手術(shù)取材+病理檢查，同時(shí)取甲溝處皮損細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。1周后病理報(bào)告示：角化過度，角化不全，角質(zhì)層內(nèi)見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞組成的小膿腫，表皮增生，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果：假單胞菌生長(zhǎng)，對(duì)菌必治、舒普深、奈替米星、阿卡米星、泰能敏感，對(duì)阿奇霉素、青霉素、甲氧芐氨嘧啶、萬(wàn)古霉素、氧氟沙星耐藥。診斷：假單胞菌感染并甲下膿腫?；颊卟辉甘中g(shù)治療，予克拉霉素分散片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格0.15 g）、奧硝唑膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，規(guī)格 0.15 g），0.15g，2 次/d，口服 12 d，中成藥脈管復(fù)康片（天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格 0.6 g），2.4 g，3 次/d，口服 1 個(gè)月，多磺酸黏多糖乳膏、本院自制黑布化毒膏外用。2個(gè)月后復(fù)診病甲近端部分已長(zhǎng)出正常指甲，遠(yuǎn)端指甲有好轉(zhuǎn)，增生組織大部分消退，創(chuàng)面干燥，小量脫屑，見圖2。隨訪4個(gè)月，患者右手拇指基本痊愈，見圖3。

2 討論

甲下膿腫是甲周圍皮膚皺襞的一種炎癥反應(yīng)，多因甲溝及附近組織刺傷、搽傷、嵌甲或拔“倒刺”等損傷，而遭到化膿球菌、綠膿桿菌、念珠菌及普通變形桿菌等的感染[1]。假單胞菌屬是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，種類繁多，分布廣泛，已成為引起院內(nèi)感染的常見菌種之一，其中又以銅綠假單胞菌為主[2]。假單胞菌引起的皮膚軟組織的感染并不十分多見，常在人體免疫力低下時(shí)于燒傷、潰瘍或潮濕的皮膚上引起繼發(fā)感染[3]。本病例患者為中年男性，平素體健，無(wú)重大內(nèi)科疾病及長(zhǎng)期服用抗生素或皮質(zhì)激素等病史，且皮損無(wú)特殊表現(xiàn)就診時(shí)不容易考慮到假單胞菌感染。王立波[4]通過對(duì)2001—2010銅綠假單胞菌感染藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)近10年來(lái)銅綠假單胞菌的感染呈上升趨勢(shì)而且對(duì)每種抗生素的耐藥性均有不同程度的增加。這也提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床用藥要根據(jù)藥敏結(jié)果，盡量避免濫用抗生素，以免多重耐藥菌出現(xiàn)造成更廣泛的感染。甲下膿腫臨床治療有多種方法，包括1%醋酸溶液或者碘伏浸泡，外科手術(shù)拔甲，烙甲，低強(qiáng)度He-Ne激光照射，中藥藥液熏洗藥膏外敷和手術(shù)結(jié)合中藥治療等?？紤]到本例患者曾服用紅霉素和外用金霉素?zé)o效，加之本患者不愿外科手術(shù)治療，故采取中西醫(yī)結(jié)合治療，抗生素采用克拉霉素與奧硝唑聯(lián)合口服12 d，再配合中藥活血化瘀藥物（脈管復(fù)康片）內(nèi)服和趙炳南名老中醫(yī)在本院傳承下來(lái)的黑布化毒膏外用治療2個(gè)月獲得良效，顯示了獨(dú)特的中西醫(yī)結(jié)合疑難皮膚病治療的用藥優(yōu)勢(shì)。

[1]王澍寰.手外科學(xué) [M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：655.

[2]劉秀明，李敬梅.假單胞菌臨床感染及耐藥分析[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（7）：343－344.

[3]張強(qiáng)，巫峽，舒友廉，等.綠甲1例[J].臨床皮膚科雜志，2007,36（8）：529.

[4]王立波.2001年至2010年銅綠假單胞菌感染藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，32（9）：362－363.