錢(qián)滿(mǎn)連 周金鳳 吳稚明 王婷婷 文小梅

甘露醇是一種高滲脫水藥物，目前是眼科治療高眼壓、內(nèi)眼手術(shù)前配合其他藥物降眼壓的首選藥物[1]，甘露醇的滴速要求5～10 mL/min，由于快速滴入導(dǎo)致血溶量驟增引起心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、脈搏的改變，但滴速過(guò)慢降眼壓效果不理想[2]。臨床發(fā)現(xiàn)在許可的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)輸液速度，能達(dá)到比較好的降眼壓效果，而且患者不良反應(yīng)較輕、主觀感覺(jué)比較良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年10月在本科住院治療的高眼壓患者92例，年齡42～58歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼壓>40 mm Hg；（2）醫(yī)囑：靜滴甘露醇250 mL；（3）排除合并高血壓、心臟病和糖尿病患者；（4）同時(shí)應(yīng)用相同藥名、相同用法用量的局部降眼壓藥毛果蕓香堿滴眼藥和噻嗎咯爾滴眼藥治療。按輸液時(shí)間次序分為三組，三組患者在性別、年齡、文化程度、 職業(yè)、輸液前患眼眼壓等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.2 方法 對(duì)92例高眼壓患者，在執(zhí)行靜脈滴注20%甘露醇250 mL醫(yī)囑時(shí)，給予三組不同的輸液速度。A組滴速6 mL/min約40 min內(nèi)滴完；B組滴速10 mL/min約25 min內(nèi)滴完；C組滴速前10 min 6 mL/min后改滴速為10 mL/min約30 min內(nèi)滴完。分別測(cè)量輸液前和輸液后1 h的患眼眼壓、血壓、脈搏結(jié)果（均為同一護(hù)士測(cè)量、相同血壓計(jì)、同一部位）。觀察患者主觀感覺(jué)如胸悶、心慌、注射部位及同側(cè)肢體脹痛情況。

1.3 藥物及器械 甘露醇：使用石家莊四藥有限公司生產(chǎn)的20%甘露醇注射液，批號(hào)：130914704。血壓檢查：使用江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的臺(tái)式血壓計(jì)。眼壓檢查：使用江蘇藍(lán)韻凱泰醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為尼德克NT-510非接觸眼壓計(jì)檢查，正常眼壓為10～21 mm Hg。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）三組患者輸液前、后眼壓、脈搏、血壓結(jié)果分別作比較；（2）比較三組患者的主觀感覺(jué)如胸悶、心慌、注射部位及同側(cè)肢體脹痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用多樣本率 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)行SNK檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組眼壓、血壓、脈搏的比較 靜脈輸注20%甘露醇前，三組的眼壓、平均動(dòng)脈壓、平均舒張壓、脈搏比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；靜脈輸注甘露醇后，B組、C組的眼壓與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032，P=0.026）；B組的平均動(dòng)脈壓與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043，P=0.045），B組的脈搏與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045，P=0.047），見(jiàn)表 2。

2.2 三組主觀感覺(jué)的比較 在胸悶、心慌癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.1，P<0.05），且A組、C組優(yōu)于B組；在注射部位脹痛癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.28，P<0.05），A組、C組優(yōu)于B組；在同側(cè)肢體脹痛癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.97，P<0.05），C組優(yōu)于B組，見(jiàn)表3。

表2 三組眼壓、血壓、脈搏的比較（±s）

表2 三組眼壓、血壓、脈搏的比較（±s）

SNK檢驗(yàn)：*P<0.05，與B組、C組比較；△P<0.05，與A組、C組比較

組別 時(shí)間 眼壓（mm Hg） 平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 平均舒張壓（mm Hg） 脈搏（次/min）A組（n=30） 輸液前 47.13±4.20 146.53±7.28 78.00±4.58 75.93±5.47輸液后 33.80±4.43* 153.67±7.37 79.21±4.77 78.73±5.65 B組（n=30） 輸液前 46.60±4.43 144.13±5.01 78.06±4.71 74.46±5.24輸液后 29.07±4.50 159.87±6.01△ 80.20±4.49 83.80±5.29△C組（n=32） 輸液前 46.40±4.21 143.01±4.89 77.44±4.46 74.37±5.12輸液后 28.78±4.66 154.44±6.40 79.38±4.70 78.75±5.23三組輸液前F值 0.651 0.488 0.398 0.608三組輸液前P值 0.523 0.612 0.865 0.548三組輸液后F值 11.043 5.792 9.340 0.254三組輸液后P值 0.023 0.031 0.028 0.047

表3 三組主觀不適感覺(jué)比較 例

3 討論

3.1 高眼壓的發(fā)生和甘露醇脫水機(jī)制 維持正常視功能的眼壓稱(chēng)正常眼壓（10～21 mm Hg）。正常情況下，房水生成率和排出率處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若房水循環(huán)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，房水不能順利排出，即可致眼壓升高（≥21 mm Hg）[3]。血液和藥水之間的平衡是依靠?jī)煞N液體之間的滲壓來(lái)維持的[4]，甘露醇是高滲脫水劑具有組織脫水、利尿作用，在眼科常用于高眼壓患者的降眼壓治療。其脫水機(jī)制主要通過(guò)血漿滲透壓與房水及玻璃體之間滲透壓梯度差起作用[5]。靜脈給藥輸入維持高度的血漿滲透壓，再通過(guò)視網(wǎng)膜和色素膜血管促使眼內(nèi)水份向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)玻璃體被脫水，體積縮小，結(jié)果導(dǎo)致玻璃體內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和眶內(nèi)壓同時(shí)降低[6]，達(dá)到降眼壓目的。

3.2 甘露醇快速輸入的風(fēng)險(xiǎn)及慢速輸入對(duì)降眼壓效果的影響 靜脈注射用的甘露醇一般配成20%的水溶液，每分鐘輸入5～10 mL，一般在30～60 min內(nèi)滴注完畢，甘露醇輸入過(guò)快時(shí)因脫水太快使血容量猛增導(dǎo)致血壓過(guò)高和引起脈搏改變的可能[7-8]。劉亞芳等[9]報(bào)道同一患者輸液前與給予輸液速度100滴/min（約7 mL/min）時(shí)脈搏、血壓的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，莊江能等[10]報(bào)道甘露醇致血壓升高1例，文獻(xiàn)[11]報(bào)道甘露醇應(yīng)用后有短暫性高血容量，可能使血壓升高，可引起一時(shí)性頭痛、頭暈、視力模糊。同時(shí)甘露醇輸入過(guò)多過(guò)快時(shí)導(dǎo)致血溶量急劇上升心臟負(fù)荷過(guò)大而后發(fā)生急性肺水腫[12]；快速輸入時(shí)甘露醇的高滲和微粒成分對(duì)局部血管的刺激，引起輸液部位及同側(cè)肢體脹痛[13]。但只有當(dāng)血漿滲透壓增加到20～30 mosm/L時(shí)，房水與玻璃體即處于相對(duì)低滲狀態(tài)，血眼之間存在滲透壓遞度差，視網(wǎng)膜血管才能從眼內(nèi)吸收水分到血管內(nèi)，起到脫水降眼壓作用[14]。如果輸入速度太慢不能迅速提高血漿滲透壓，血漿滲透壓與房水及玻璃體之間滲透壓梯度差不大，可造成脫水作用不明顯，降眼壓效果不理想[15]。

3.3 調(diào)節(jié)合適滴速的重要意義 靜脈輸液是臨床上常用的治療疾病的手段之一，輸液速度主要是根據(jù)醫(yī)生用藥的醫(yī)囑，藥物在體內(nèi)停留的時(shí)間，以及輸液溶媒的量，在一定范圍內(nèi)可由護(hù)士適當(dāng)調(diào)整，但還要看患者的耐受程度[9]。輸液時(shí)先慢后快，即前10 min采用一般速度6 mL/min輸注，10 min后顱內(nèi)壓開(kāi)始下降時(shí)再按快速10 mL/min的速度輸注，可避免迅速擴(kuò)容引起顱內(nèi)壓及血壓升高的不良反應(yīng)[5]。而且降眼壓效果比較好，血壓、脈搏的變化相對(duì)小，注射部位及肢體局部刺激性相對(duì)較輕[16-17]。

甘露醇是眼科常用的降眼壓藥物之一，靜脈滴注甘露醇的不良反應(yīng)的報(bào)道比較多，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、過(guò)敏、靜脈炎、腎功能損害等，而導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因與藥物的成分性質(zhì)及輸入速度有關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果：輸注250 mL的甘露醇采取先慢后快，即前10 min 6 mL/min然后更改為10 mL/min的速度，約30 min滴完，既能達(dá)到比較好的降眼壓效果，又能減輕不良反應(yīng)，是一個(gè)比較好的輸液方法；但眼科住院患者大部分為年老體弱、部分患者合并心肺腎疾病，不能承受快速滴注，給予6 mL/min的滴速降眼壓效果雖然比不上快速滴注的效果，但也能起降眼壓作用，適用于年老體弱、部分患者合并心肺腎疾病、兒童。

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