陳 靜，張 杰，趙 航

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性克隆性疾病，好發(fā)于40歲以上的中老年病人，占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，確診中位平均年齡65歲。隨著我國(guó)人口老齡化，多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多為廣泛的骨骼破壞、高血鈣、貧血、腎功能損害以及由于免疫缺陷而繼發(fā)的感染性疾病等，尤其是骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞、病理性骨折等骨骼病變，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，病人多伴發(fā)焦慮、恐怖、抑郁等負(fù)性情緒，明顯增加了病人個(gè)體及其家庭所承受的情緒及社會(huì)壓力。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2010年3月—2012年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院病人48例，均經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、組織化學(xué)及免疫學(xué)檢查，符合多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男28例，女20例；年齡43歲～79歲，平均62．48歲；病程1個(gè)月至6年。所有病人均無(wú)智力及認(rèn)知障礙。本研究符合人體試驗(yàn)委員會(huì)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，研究人員向病人及其家屬詳細(xì)說(shuō)明研究目的及研究過程，在征得病人及家屬的知情同意后，將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。兩組病人年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 ①癥狀自評(píng)量表（SCL－90）：該量表包涵90個(gè)項(xiàng)目，涵蓋了9個(gè)癥狀因子（軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫、精神病性），每個(gè)項(xiàng)目按5級(jí)評(píng)分，1分為沒有，2分為很輕，3分為中等，4分為偏重，5分為嚴(yán)重［2］。②焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）：評(píng)估病人焦慮和抑郁的主觀心理感受和軀體癥狀［3］。以我國(guó)常模的上限為界，SAS標(biāo)準(zhǔn)分大于50分表明有焦慮癥狀，SDS標(biāo)準(zhǔn)分大于53分表明有抑郁癥狀。③采用自編問卷調(diào)查病人一般情況，包括性格特征、病情、病程、療效、生活習(xí)慣等。

1．2．2 研究方法 兩組病人均行常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組實(shí)施認(rèn)知－肌松心理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)心理護(hù)理。

1．2．2．1 認(rèn)知－肌松干預(yù) ①認(rèn)知心理干預(yù)：以小組活動(dòng)來(lái)進(jìn)行，共3次，分別于治療前、治療中及治療后進(jìn)行，每次40min～50min，由研究人員主持活動(dòng)。第1次為入院宣教。首先與病人建立良好關(guān)系，取得病人的信任，在評(píng)估病人在對(duì)疾病的了解程度和求知欲望的基礎(chǔ)上，向病人講解多發(fā)性骨髓瘤的病因、性質(zhì)，并幫助病人確認(rèn)住院以來(lái)遇到的心理困擾，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的心理調(diào)整的方法，做好情緒管理。第2次為治療期間的宣教。幫助病人識(shí)別心理因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系，疾病治療的重要性和個(gè)體化預(yù)防注意事項(xiàng)，并轉(zhuǎn)變病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，講述如何正確地對(duì)待治療過程中的毒副反應(yīng)，排除病人因恐懼而產(chǎn)生的心理壓力，針對(duì)性的講解如何有效利用社會(huì)支持資源。第3次為治療后的啟發(fā)、鼓勵(lì)。組員介紹自己的患病經(jīng)歷，講述典型事例，使病人正確面對(duì)自己的疾病，樹立信心，配合治療。②漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：每天2次或3次，每次20min～30min，直至出院。在安靜舒適的環(huán)境下，由研究人員指導(dǎo)，病人采用肌電生物反饋儀及中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的自我放松磁帶進(jìn)行生物反饋放松訓(xùn)練，以肌電反應(yīng)為反饋指標(biāo)，讓病人體驗(yàn)放松的感覺并逐漸掌握降低肌電的技術(shù)［4］。此過程結(jié)束后可根據(jù)病人不同的心理狀態(tài)及個(gè)人喜好選擇合適的音樂曲目進(jìn)行音樂聆聽從而達(dá)到徹底放松的狀態(tài)。

1．2．2．2 常規(guī)心理護(hù)理 病人入院后，研究人員營(yíng)造良好的氛圍，與病人進(jìn)行良好的溝通，并對(duì)其進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)以及治療過程中的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的心理調(diào)適方法，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1．2．3 評(píng)價(jià)方法 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士在入院時(shí)及出院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)測(cè)。首次評(píng)測(cè)在病人初次入院后3d內(nèi)完成，填表前由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行必要的解釋，不能獨(dú)立完成量表填寫的病人，在征得病人及家屬同意后由責(zé)任護(hù)士代填。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組SCL－90各因子得分比較（±s） 分

表1 兩組SCL－90各因子得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性干預(yù)前 觀察組 242．03±0．542．11±0．622．09±0．632．07±0．462．53±0．421．92±0．611．85±0．691．78±0．841．99時(shí)間±0．62對(duì)照組 242．01±0．592．02±0．542．01±0．582．11±0．422．55±0．571．97±0．751．89±0．331．68±0．732．03±0．51 t值 0．12 0．54 0．46 －0．31 －0．14 －0．25 －0．26 0．44 －0．24 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05干預(yù)后 觀察組 241．52±0．431．56±0．711．66±0．551．45±0．381．66±0．571．38±0．611．32±0．721．51±0．691．57±0．82對(duì)照組 241．87±0．521．98±0．691．99±0．712．03±0．772．23±0．441．94±0．461．80±0．431．62±0．681．94±0．46 t值 －2．54 －2．07 －1．80 －3．31 －3．87 －3．59 －2．80 －0．55 －1．93 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

表2 兩組SAS及SDS得分比較（±s） 分

表2 兩組SAS及SDS得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 t值P 干預(yù)前 干預(yù)后 t值P觀察組 24 50．69±7．37 38．55±9．57 4．91 ＜0．05 50．19±8．63 41．74±9．95 3．14 ＜0．05對(duì)照組 24 50．01±6．90 48．51±8．77 0．66 ＞0．05 49．58±7．46 48．96±8．13 0．28 ＞0．05 t值 0．33 －3．75 0．26 －2．75 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 多發(fā)性骨髓瘤病人負(fù)性情緒發(fā)生率較高 多發(fā)性骨髓瘤病人發(fā)病年齡普遍偏高，本研究入選病人的平均年齡62．48歲，多數(shù)為中老年病人。有研究指出，老年住院病人抑郁發(fā)生率顯著增高［5］，與本研究結(jié)果較為接近。提示多發(fā)性骨髓瘤病人負(fù)性情緒發(fā)生率較高，這可能與多發(fā)性骨髓瘤的臨床特點(diǎn)有關(guān)。本病所致的各種相關(guān)并發(fā)癥，特別是骨科、腎病及其相關(guān)疾病的癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的日常生活質(zhì)量，由于多發(fā)性骨髓瘤初期臨床表現(xiàn)極其多樣化，人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)普遍不足，初期誤診率較高，多數(shù)病人就診于血液科之前已有相當(dāng)長(zhǎng)的誤治過程。此外，本病治療效果較差，所用藥物及治療措施費(fèi)用較高，病人普遍對(duì)疾病缺乏信心，極易產(chǎn)生由焦慮，抑郁等負(fù)性情緒導(dǎo)致的失落感、無(wú)助感和絕望感，在影響家屬心理狀態(tài)的同時(shí)，也導(dǎo)致病人本身社會(huì)參與程度的下降。因此，本研究在臨床護(hù)理工作中應(yīng)高度重視病人的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)病人存在情緒障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)。

3．2 認(rèn)知－肌松干預(yù)方法可以改善病人心理狀態(tài) 多發(fā)性骨髓瘤屬慢性疑難病癥，病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)發(fā)作，病人需要在家庭環(huán)境中及家庭成員的照顧下接受長(zhǎng)期的護(hù)理措施，故病人及家屬普遍心理負(fù)擔(dān)較重，甚至對(duì)治療失去信心，病人的負(fù)性情緒亦直接加重家庭成員的心理及社會(huì)壓力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SCL－90總分、SAS及SDS得分均有改善，提示本研究的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)改善多發(fā)性骨髓瘤病人的心理狀況有較好的結(jié)果。由于認(rèn)知功能是引起人行為的決定因素，所以本次研究則從不同角度、不同層面采用了綜合性的心理干預(yù)措施，其中的認(rèn)知心理干預(yù)有助于提高病人對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了他們戰(zhàn)勝疾病的信心，從而有效利用社會(huì)支持資源，消除負(fù)面情緒，達(dá)到認(rèn)識(shí)自我、接納自我的目的［6］。漸進(jìn)性的肌肉放松訓(xùn)練，使病人達(dá)到軀體放松的目的，以軀體放松逐漸帶動(dòng)心理放松，緩解病人心理壓力，使病人以最佳的心理狀態(tài)配合治療，達(dá)到最佳的治療效果。而且心理干預(yù)措施對(duì)于改善家庭成員的心理狀態(tài)，提高社會(huì)參與程度也有積極意義。

3．3 心理干預(yù)需要注意的問題

3．3．1 全面準(zhǔn)確地評(píng)估病人情況 應(yīng)避免完全依賴量表，而應(yīng)結(jié)合觀察法、訪談法等，全面評(píng)估病人心理情緒反應(yīng)、家庭經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)支持系統(tǒng)等，針對(duì)具體情況，制定出合理有效的心理護(hù)理干預(yù)措施［7］。

3．3．2 幫助病人建立正確認(rèn)知 錯(cuò)誤的認(rèn)知可以導(dǎo)致病態(tài)情緒和不良行為，而情緒和行為的改變也可影響認(rèn)知的變化［8］。為了避免惡性循環(huán)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人的認(rèn)知狀況，并通過通俗、易懂的講解，靈活多樣的宣教形式，耐心細(xì)致的態(tài)度使病人對(duì)多發(fā)性骨髓瘤有個(gè)全面科學(xué)的認(rèn)知。

3．3．3 加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士識(shí)別病人不良情緒表現(xiàn)的能力 對(duì)于自理程度較低，缺乏家屬照顧，自費(fèi)醫(yī)療，住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，其心理壓力較大，大多不善言語(yǔ)表達(dá)，往往致使護(hù)理人員對(duì)病人的心理狀態(tài)不夠了解。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士識(shí)別不良情緒表現(xiàn)的培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)。

3．3．4 增強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系 應(yīng)充分考慮病人及家屬的心理狀態(tài)和情緒表現(xiàn)，與病人溝通時(shí)盡量避免簡(jiǎn)單的說(shuō)教，而應(yīng)從病人的角度出發(fā)，本著理解病人，積極主動(dòng)的原則，從工作，生活，家庭等入手，逐步談及疾病，同時(shí)淺顯易懂的向病人及家屬介紹疾病的治療和日常注意事項(xiàng)，必要時(shí)可輔以多媒體技術(shù)［9］。尤其要注意尊重病人，盡量引導(dǎo)病人說(shuō)出自己的內(nèi)心感受并耐心傾聽，與病人建立良好的互信關(guān)系，進(jìn)而重新樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療和護(hù)理。

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