趙寧霞，張剛利

顱腦損傷術(shù)后病人由于應(yīng)激使機(jī)體處于高分解代謝、高能量消耗狀態(tài)，急需補(bǔ)充能量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持胃腸功能的完整性有重要意義［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷后24 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果較好，能有效改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)［2］。此類病人意識(shí)障礙不能經(jīng)口進(jìn)食，常需留置鼻胃管，維持病人的營(yíng)養(yǎng)和治療需要。但由于病人多數(shù)咳嗽反射、吞咽反射消失等病情因素，留置鼻胃管后極易發(fā)生堵管、脫管、感染甚至誤吸等危險(xiǎn)，潛在的護(hù)理安全問(wèn)題相應(yīng)增多。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用，是理論和實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，為護(hù)理實(shí)踐制訂出完整的護(hù)理方案，是遵循證據(jù)的科學(xué)、有效的提高護(hù)理實(shí)踐的方法［3］。本研究旨在探討循證護(hù)理在開(kāi)顱術(shù)后病人中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年3月—2013年11月在我院住院的顱腦損傷行開(kāi)顱手術(shù)病人56例，均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，年齡37歲～61歲（45.2歲±4.3歲）。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各28例。兩組APH評(píng)分和各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 按照標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人留置鼻胃管，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。主要為分次灌注和緩慢滴注兩種方法。根據(jù)醫(yī)囑分次灌注鼻飼飲食給予每日6次，每次200mL；緩慢滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)不斷進(jìn)行泵入，從20mL／h起，逐漸增加至100mL／h，準(zhǔn)確記錄入量，滴注過(guò)程中使用加熱棒加熱。觀察組應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)安全護(hù)理。

1.3 循證護(hù)理

1.3.1 評(píng)估 收集與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全方面相關(guān)的行為，根據(jù)評(píng)估資料選取發(fā)生頻次較多的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)安全因素調(diào)查評(píng)估表

1.3.2 循證支持 根據(jù)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按照關(guān)鍵詞系統(tǒng)查詢相關(guān)文獻(xiàn)，理論結(jié)合實(shí)際判斷其證據(jù)的真實(shí)、可靠性，根據(jù)其證據(jù)制訂并實(shí)施護(hù)理方案。

1.3.3 循證護(hù)理 護(hù)理干預(yù)在尋求證據(jù)的前提下，綜合每個(gè)問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性工作，準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行規(guī)程，實(shí)施護(hù)理方案，確保病人在治療中獲得身心安全［4］。

1.3.3.1 嚴(yán)防管路的脫出 重型顱腦損傷術(shù)后病人由于病情危重，意識(shí)不清，躁動(dòng)不安而導(dǎo)致意外拔管、脫管的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。積極要求家屬參與醫(yī)療護(hù)理安全，煩躁不安的病人使用約束帶，取得家屬的理解和配合；嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班制度，仔細(xì)交班，認(rèn)真檢查胃管留置的位置、長(zhǎng)度和時(shí)間，使用蝶形固定法規(guī)范固定，膠布每天更換，保證管路處于安全位置，并做好交接班記錄。及時(shí)觀察病情，對(duì)煩躁的病人根據(jù)醫(yī)囑正確使用約束帶，合理使用鎮(zhèn)靜劑。翻身時(shí)由一人固定導(dǎo)管，翻身后認(rèn)真檢查病人管路是否妥善固定、是否發(fā)生移位等情況，嚴(yán)防管路的脫出。

1.3.3.2 定時(shí)沖管防堵管 鼻飼飲食時(shí)，要注意保證營(yíng)養(yǎng)液無(wú)渣，溫度適宜，但往往由于鼻飼營(yíng)養(yǎng)液黏稠、滴注速度過(guò)慢、藥物未充分研碎溶解等原因常造成胃管的堵塞。分次灌注的鼻飼液在鼻飼前后需用30mL～60mL的溫開(kāi)水沖管，持續(xù)使用營(yíng)養(yǎng)泵滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，4h～6h用20mL～40mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗管道1次。沖管時(shí)注意用力不可過(guò)猛，若有阻力則不可硬沖，以免損傷胃壁黏膜，沖洗時(shí)應(yīng)先回抽，若抽不出液體，需查找原因，及時(shí)處理。

1.3.3.3 標(biāo)識(shí)應(yīng)用防錯(cuò)接 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，認(rèn)真標(biāo)識(shí)管理，將與靜脈相關(guān)的導(dǎo)管均用紅色標(biāo)識(shí)表示，除此之外的各種導(dǎo)管如：胃管、尿管、頭部引流管等均用綠色標(biāo)識(shí)表示，注明管路留置的時(shí)間、留置人、長(zhǎng)度和管路的名稱。在執(zhí)行各種操作前認(rèn)真核對(duì)檢查。標(biāo)識(shí)的使用和鮮艷的顏色區(qū)分，能有效提醒護(hù)理人員高度重視，防止液體、營(yíng)養(yǎng)液等錯(cuò)接的發(fā)生。

1.3.3.4 嚴(yán)格操作防感染 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，操作前后、接觸病人前后要洗手，避免引起腸道感染。鼻飼后30min內(nèi)不能對(duì)病人進(jìn)行翻身、吸痰，避免流質(zhì)食物通過(guò)漏口進(jìn)入氣管，引起病人嗆咳甚至造成吸入性肺炎。翻身時(shí)需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的注入。給病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)抬高床頭呈30°～45°。在滴注過(guò)程中經(jīng)常巡視病人，及時(shí)觀察病情，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等情況，及時(shí)調(diào)整病人體位、減慢滴注速度。由于病人插有胃管，不能經(jīng)口進(jìn)食，為防止真菌感染，給予病人口腔護(hù)理4h～6h1次。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)防感染的發(fā)生。

1.3.3.5 加熱使用防燙傷 泵入營(yíng)養(yǎng)液需使用加熱棒時(shí)，要先評(píng)估其發(fā)生燙傷的高危因素，床旁掛預(yù)防燙傷的警示標(biāo)識(shí)，提醒大家注意做好防范。加熱棒要遠(yuǎn)離病人的頭部與肩部，并用毛巾包裹，在為病人翻身時(shí)要注意避免將加熱棒壓在病人身底，燙傷皮膚。做好高危病人的交接班工作，并強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，杜絕此類不良事件的發(fā)生。

1.3.4 評(píng)價(jià)

1.3.4.1 堵管 胃管引流通暢，回抽有胃內(nèi)容物，并在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)能順利點(diǎn)滴，營(yíng)養(yǎng)泵未出現(xiàn)堵塞報(bào)警。

1.3.4.2 脫管 胃管固定符合舒適要求，留置長(zhǎng)度一致，未出現(xiàn)長(zhǎng)度的改變，每日均能正常使用。

1.3.4.3 錯(cuò)接 標(biāo)識(shí)清楚，胃管內(nèi)只點(diǎn)滴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，未發(fā)生其他任何藥液的輸注。

1.3.4.4 感染 監(jiān)測(cè)體溫在正常范圍波動(dòng)，并未發(fā)生腹瀉的并發(fā)癥。

1.3.4.5 燙傷 正確使用加熱棒，未在病人身體任何部位出現(xiàn)與加熱棒相關(guān)的皮膚燙傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)一整理和編碼后輸入Excel表，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 兩組堵管、脫管、錯(cuò)接、感染和燙傷發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 循證護(hù)理在腸內(nèi)安全護(hù)理中的重要性 循證護(hù)理作為循證醫(yī)學(xué)的分支，又被稱實(shí)證護(hù)理。1996年這種全新的理念引入我國(guó)受到護(hù)理界的廣泛重視，開(kāi)展相關(guān)科研的能力也逐步增強(qiáng)［5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床已廣泛應(yīng)用，尤其是在危重病人治療中發(fā)揮著巨大作用，不僅可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，也可促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。但要預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，重要的是采取有效的護(hù)理措施［6］，防止加重病人負(fù)擔(dān)。通過(guò)循證護(hù)理對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人系統(tǒng)管理，提高其對(duì)護(hù)理安全重要性的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的安全。循證護(hù)理能夠改變臨床護(hù)士以往憑直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行護(hù)理的習(xí)慣和行為，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組堵管、脫管、錯(cuò)接、感染和燙傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明循證護(hù)理的實(shí)施有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全護(hù)理。

3.2 循證護(hù)理在臨床實(shí)施中的不足 作為基層醫(yī)院，在實(shí)施循證護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士缺乏明確的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，并且對(duì)如何查找文獻(xiàn)資料獲取證據(jù)并不熟悉，不能使有價(jià)值有意義的科研成果應(yīng)用于臨床。對(duì)循證護(hù)理的理念認(rèn)知不到位，護(hù)理科研成果與臨床應(yīng)用脫節(jié)，有研究結(jié)果報(bào)道，護(hù)理人員確實(shí)存在科研意識(shí)方面的問(wèn)題，缺乏對(duì)科研成果的適用性和有效性評(píng)價(jià)等［8］。這種理念和知識(shí)技能的缺乏制約著循證護(hù)理的開(kāi)展。

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