韓瑞俊 譚淑平 呂建寶 卞清濤

音樂治療被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥患者的康復(fù)治療，有學者認為音樂治療屬于康復(fù)治療，有學者將其歸為藝術(shù)治療，也有學者將音樂治療歸為心理治療的一部分，因為音樂是溝通交流和表達情感的一種工具。音樂治療并沒有固定的操作方式，國內(nèi)的音樂治療大都采用被動的、感受式的，僅僅是被動性地聽流行音樂或者輕音樂，而對操作性的主動音樂治療研究開展較少，且局限于通過主動地去演唱或者使用樂器進行演奏。王佳［1］進行的再創(chuàng)造式音樂治療方法對一名青年偏執(zhí)型精神分裂癥的女性進行3個月金屬打擊樂器的音樂治療，其行為模式、思維方式等都有不同程度的改善和提高。但僅是個案報道，我們的研究以采用無錯化學習模式，此模式是特殊教育和康復(fù)訓練中常用的治療技術(shù)，尤其對程序性學習而言十分重要。通過此研究對音樂治療的模式進行探討，對音樂節(jié)奏訓練(以下簡稱節(jié)奏訓練)在精神癥狀及社會功能康復(fù)方面的療效進行評估。

1 對象和方法

1.1 對象 所有研究對象均為2010年6月～2012年6月在北京回龍觀醫(yī)院住院的患者，共90例。納入標準:(1)符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)精神分裂癥的診斷標準;(2)病情穩(wěn)定，陽性和陰性綜合征量表(PANSS)陽性癥狀單項量表分＜5分，陽性癥狀量表總分＜22分;(3)年齡18～55歲，接受過5年以上正規(guī)教育;(4)患者自愿參與研究，并簽署知情同意書;(5)既往1個月和入組后1個月用藥種類、劑量不作調(diào)整;(6)視力、聽力(或經(jīng)矯正后)正常，無交流障礙。排除標準:(1)伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病患者;(2)嚴重衰退或沖動興奮不合作;(3)伴發(fā)嚴重的抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用;(4)嚴重的軀體疾病或藥物不良反應(yīng)，無法進行節(jié)奏訓練;(5)孕期或哺乳期婦女。共入組90例患者。研究組41例，對照組49例，實際共完成86例，研究組3例因未能堅持訓練而脫落，另1例因病情加重更換藥物而脫落。研究組完成37例，其中男性21例，女性16例，年齡(48.65±4.89)歲;對照組完成49例，其中男性25例，女性24例，年齡(47.94±5.85)歲。兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究方案和知情同意書獲得北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上，合并無錯化音樂節(jié)奏訓練。無錯化節(jié)奏訓練按以下5個階段進行:(1)節(jié)奏模仿:按照課題組專門編制的節(jié)奏訓練程式，以奧爾夫打擊樂、節(jié)拍器等為基本治療工具，由治療師演奏或播放一段節(jié)奏，讓患者憑記憶模仿;(2)識譜演練:在治療師的指導(dǎo)下，由患者根據(jù)節(jié)奏譜進行演練;(3)節(jié)奏找錯:在患者識讀一段節(jié)奏譜的同時，播放一段節(jié)奏錄音，讓患者找出播放的節(jié)奏與節(jié)奏譜不同的地方;(4)節(jié)奏合練:3～4名患者一起合練一段節(jié)奏，剛開始每人演練的內(nèi)容相同，隨著熟練程度和技能的提高，每位患者演練的內(nèi)容會逐漸不同，直至最后合奏出一個包含多種節(jié)奏的組合節(jié)奏;(5)節(jié)奏與旋律合奏:播放去掉主要節(jié)奏樂器聲部的樂曲或歌曲，同時讓患者按照節(jié)奏譜，根據(jù)旋律合奏出樂曲或歌曲的主要節(jié)奏。5個階段嚴格按順序進行，患者只有在掌握了前一個階段的練習，由治療師評估其節(jié)奏訓練的正確率達到90%以上才能進入下一個階段練習，上述訓練稱為無錯化節(jié)奏訓練，該訓練方式充分調(diào)動了患者參與的主動性，保證治療的準確性。節(jié)奏訓練頻率和時間:30～45 min/次，5次/周，持續(xù)3個月。對照組在藥物治療的基礎(chǔ)上，進行除音樂節(jié)奏訓練治療以外的普通工娛治療，普通工娛治療包括體育運動、棋牌、書畫等活動，30～45 min/次，5次/周，持續(xù) 3個月。

1.2.2 評估方法 以PANSS量表、個人和社會功能量表(PSP)為評定工具。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的6位臨床主治醫(yī)師采用定式檢查方法進行盲法評定。為保證量表評定的可比性，所有參與評定的醫(yī)師都將通過現(xiàn)場檢查和對錄像打分的方法進行一致性檢驗，PANSS量表 Kappa值 =0.80，PSP 量表 Kappa值 =0.84。

1.3 統(tǒng)計分析 全部資料采用SPSS11.5軟件包分別對各組治療前后的數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，兩組間在治療前及治療后3個月進行兩獨立樣本的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS評分比較 治療后研究組PANSS總分、陰性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);PANSS陽性癥狀評分治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后對照組僅PANSS陰性癥狀評分較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);PANSS總分、陽性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療前兩組PANSS總分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后研究組PANSS總分、陰性癥狀、反應(yīng)缺乏因子評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PANSS評分比較(x±s)

2.2 兩組治療前后PSP評分比較 研究組治療后PSP總分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療前研究組PSP總分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而治療后研究組PSP總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSP評分比較(x±s)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)奏訓練在提高患者節(jié)奏感知能力的同時，對陰性癥狀分、一般精神病理分、反應(yīng)缺乏因子、抑郁因子改善，使得患者的陰性癥狀緩解，同時改善患者的社會功能，整體療效優(yōu)于普通工娛治療。王以云等［2］對精神分裂癥患者輔以音樂治療，每天給予被動感受式音樂治療1 h，對陰性癥狀有一定療效;大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)輔助性的音樂治療對慢性精神分裂癥有效，治療前后陰性癥狀量表(SANS)和簡明精神病量表(BPRS)分值顯著減少［3］，研究結(jié)果與其一致，說明音樂訓練對陰性癥狀有改善作用。也有報道:音樂治療能協(xié)助改善精神癥狀，促進心理康復(fù)［4］，同時有助于改善人際關(guān)系和增加集體活動的參與積極性［5］，從而促進社會功能的康復(fù)。經(jīng)音樂治療的患者，傾向于癥狀好轉(zhuǎn)，尤其是一般精神病性癥狀［6］，還有研究發(fā)現(xiàn)急性精神分裂癥患者輔助進行集體音樂訓練，BPRS總分明顯減低［7］，音樂治療改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀、一般癥狀及總體癥狀［2，3，8］，與我們的研究結(jié)果相似。

節(jié)奏訓練改善陰性癥狀及社會功能的可能機制:節(jié)奏的學習屬于程序性學習過程，主要需要內(nèi)隱記憶參與，精神分裂癥患者的內(nèi)隱記憶功能相對完好，因此，只要患者積極參與，都能有所受益，正如騎自行車一樣，只要努力，幾乎每個人都能學會。由于精神分裂癥患者存在明顯的外顯記憶受損，基于旋律的音樂治療效果有限。此外，精神分裂癥患者的相關(guān)腦區(qū)活動在時序上存在紊亂，節(jié)奏訓練本質(zhì)上是一種時間感知，是聲音在時間序列上的有序組合，通過該訓練可以提高患者的時間感知能力和時間序列的整合能力，從而增強各個腦區(qū)活動的同步性，這將整體上提高患者的思維能力和腦功能，改善精神癥狀和社會功能。通過音樂治療減輕陰性癥狀，也有助于增加與他人交往的能力，減輕社會隔絕，增加對外界的興趣，對社會環(huán)境更容易適應(yīng)［9，10］，從而改善社會功能。

國外有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者進行音樂治療，對幻聽有一定的改善［8］，能夠減輕幻聽的頻度［6］。本研究結(jié)果顯示，節(jié)奏訓練對陽性癥狀改善效果不明顯?？赡苁且驗楸狙芯恐饕槍β跃穹至寻Y患者，陽性癥狀較固定;另外，與訓練時間較短、樣本量較小也有一定關(guān)系。

綜上所述，本研究采用無錯化強化學習的方式，對現(xiàn)有的音樂治療進行改進、創(chuàng)新，探索適合精神分裂癥患者使用的節(jié)奏訓練程式，彌補既往音樂治療研究中無固定模式的缺點，以改善患者的陰性癥狀，提高患者的個人和社會功能。作為有效的非藥物治療方法，有望在臨床上用于慢性精神分裂癥患者，輔助性地改善精神癥狀、促進社會功能的恢復(fù)。

本次研究不足之處在于，研究時間僅3個月，節(jié)奏訓練時間相對較短，未對長期節(jié)奏訓練的有效性進行研究和隨訪;此外，我們的研究僅針對慢性精神分裂癥患者，未對急性期精神分裂癥患者進行研究，今后可開展針對急性期精神分裂癥患者進行節(jié)奏訓練的研究。

［1］王佳.再創(chuàng)造式音樂治療方法對精神分裂癥康復(fù)期患者的療效研究［J］.醫(yī)學信息，2010，23(5):1304-1306

［2］王以云，王秋燕，成愛萍，等.音樂治療對慢性精神分裂癥輔助治療作用［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2005，15(2):82

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［6］Talwar N，Crawford MJ，Maratos A，et al.Music therapy for inpatients with schizophrenia:exploratory randomised controlled trial［J］.Br J Psychirtry，2006，189:405-409

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［10］Ulrich G，Houtmans T，Gold C.The additional therapeutic effect of group music therapy for schizophrenic patients:a randomized study［J］.Acta Psychiatr Scand，2007，116(5):362-370