張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌17例

張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

鼻背和鼻側(cè)壁皮膚基底細(xì)胞癌首選的治療是手術(shù)切除，術(shù)后缺損修復(fù)對(duì)于皮膚外科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。2007—2012年，我們對(duì)17例住院的鼻背和鼻側(cè)壁基底細(xì)胞癌患者進(jìn)行了外科切除治療，缺損處用鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣修復(fù)獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.一般情況:鼻部皮損術(shù)前組織病理診斷為基底細(xì)胞癌的患者17例，其中2例為復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌。臨床類型為結(jié)節(jié)潰瘍型7例、淺表型5例、色素型3例、瘢痕硬化型2例。男9例，女8例，年齡62～86歲，平均79.6歲。皮損均位于鼻背和鼻側(cè)壁，1.5 cm×2.1 cm～2.8 cm×3.4 cm。

2.手術(shù)切除:沿皮損外3 mm畫出手術(shù)切口線。局部浸潤(rùn)麻醉后，15號(hào)小圓刀沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下至鼻背筋膜，完整切除皮損及周邊相應(yīng)組織，術(shù)中手術(shù)切除物送病理檢查。15例基底細(xì)胞癌為術(shù)中多點(diǎn)取材(上、下、左、右和底部)，2例復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌為Mohs顯微描記外科手術(shù)。手術(shù)徹底切除后的最大缺損為3.6 cm×4.0 cm，最小為2.5 cm×2.5 cm。

二、修復(fù)方法

1.鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣:修復(fù)6例缺損。手術(shù)切除后的缺損創(chuàng)面為圓形或正方形，設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣，形狀近似等腰三角形，腰長(zhǎng)約為缺損直徑或邊長(zhǎng)的2倍左右，寬度等于或略小于缺損的直徑或邊長(zhǎng)。局部浸潤(rùn)麻醉后，切開皮膚和皮下至深筋膜，在筋膜層表面剝離皮瓣的兩端，中央為蒂部，保留的蒂部約為皮瓣橫截面的一半左右，不少于1/3。形成的皮瓣直接向缺損區(qū)推進(jìn)，繼發(fā)缺損V-Y閉合，皮膚和皮下分層縫合。見(jiàn)圖1。

2.魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣:修復(fù)6例缺損。手術(shù)切除后的缺損為長(zhǎng)橢圓形，設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣，皮瓣的尖端為魚嘴狀，皮瓣的邊長(zhǎng)為缺損長(zhǎng)軸的2倍左右，寬度等于或略小于缺損的短軸。局麻后，切開皮膚和皮下至筋膜層，皮瓣充分剝離，形成中央為蒂部的推進(jìn)皮瓣。尖端剝離形成魚嘴狀，皮膚和皮下組織分層間斷縫合形成一個(gè)新的梭形皮瓣向缺損區(qū)推進(jìn)，皮膚和皮下分層縫合。見(jiàn)圖2。

圖1 三角形鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 1a:鼻部基底細(xì)胞癌；1b:圓形缺損為2.5 cm×3.0 cm，設(shè)計(jì)皮下蒂推進(jìn)皮瓣為三角形；1c:皮瓣修復(fù)術(shù)后1周皮瓣成活 圖2 魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 2a:鼻部基底細(xì)胞癌；2b:長(zhǎng)橢圓形缺損為3.0 cm×2.0 cm，形成皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣為魚嘴狀；2c:皮瓣修復(fù)術(shù)后1周皮瓣成活良好 圖3 菱形鼻唇溝皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù) 3a:鼻部復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌；3b:菱形缺損為3.6 cm×4.0 cm，設(shè)計(jì)皮下蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣為梭形；3c:皮瓣修復(fù)后3個(gè)月，外觀滿意

3.鼻唇溝皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣:修復(fù)5例缺損。手術(shù)切除后的缺損近似菱形，設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，形狀為梭形，梭形皮瓣長(zhǎng)的一邊約為菱形缺損短對(duì)角線長(zhǎng)度的2倍左右，寬度為短對(duì)角線的長(zhǎng)度，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度為30°左右。局部浸潤(rùn)麻醉后，切開皮膚和皮下組織至深筋膜，中央為蒂部，旋轉(zhuǎn)角度大的一邊需要多剝離以利于旋轉(zhuǎn)，蒂部不能少于皮瓣橫截面的1/3。形成的皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)缺損，皮膚和皮下組織分層縫合。見(jiàn)圖3。

三、結(jié)果

17例患者皮瓣全部成活，術(shù)后1周拆除縫合線，切口一期愈合，未見(jiàn)眼鼻牽拉畸形。隨訪1年，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍正常皮膚相近，皮膚平整無(wú)針墊樣畸形，切口瘢痕不明顯，外形美觀，效果滿意，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

四、討論

皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣也稱“風(fēng)箏”皮瓣，由島狀皮膚和與其相連的皮下組織構(gòu)成，皮瓣血供由皮下組織蒂供應(yīng)。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)由缺損面積和形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定，皮瓣縫合應(yīng)在無(wú)張力下進(jìn)行，切口線設(shè)計(jì)為自然弧度的曲線，方向應(yīng)盡量與鼻唇溝或皮膚皺褶線一致。對(duì)于鼻背部和鼻側(cè)壁的圓形缺損，鼻唇溝處設(shè)計(jì)為三角形的皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣，通過(guò)下方的皮下組織蒂直接推進(jìn)，表面皮膚沒(méi)有旋轉(zhuǎn)和扭曲，轉(zhuǎn)移后局部平整，無(wú)貓耳畸形。對(duì)于長(zhǎng)橢圓形缺損沿長(zhǎng)軸直接推進(jìn)張力較大，勉強(qiáng)縫合眼鼻牽拉變形，應(yīng)用魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣可縮短移動(dòng)距離并減少?gòu)埩?，比較適合長(zhǎng)橢圓形缺損沿長(zhǎng)軸推進(jìn)修復(fù)。魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣尖端兩個(gè)小的皮瓣閉合后的皮瓣為梭形，新的皮瓣長(zhǎng)度變長(zhǎng)，移動(dòng)距離相對(duì)縮短，皮瓣可在無(wú)張力下縫合而眼鼻不會(huì)牽拉變形[1-2]。針對(duì)菱形缺損，設(shè)計(jì)梭形皮下組織蒂皮瓣，推進(jìn)同時(shí)旋轉(zhuǎn)一定的角度能夠更好地修復(fù)缺損。靠近下眼瞼以及內(nèi)眥的鼻背和鼻側(cè)壁缺損，如果用皮下組織蒂皮瓣直接推進(jìn)修復(fù)，可導(dǎo)致下眼瞼外翻，若皮瓣推進(jìn)的同時(shí)有一定的旋轉(zhuǎn)，則主要是對(duì)鼻側(cè)皮膚的牽拉，可以減輕對(duì)下瞼和內(nèi)眥向下的牽拉力從而避免下瞼外翻[3-4]。

手術(shù)的難點(diǎn)是既要充分剝離以便皮瓣容易移動(dòng)而無(wú)張力閉合創(chuàng)面，同時(shí)又不能損害蒂部血供。中間基底為蒂的皮瓣可推進(jìn)也可旋轉(zhuǎn)，剝離時(shí)應(yīng)保留中間組織蒂至少達(dá)皮瓣橫截面的1/3，否則皮瓣血運(yùn)難以保證，老年人皮下組織較薄弱，應(yīng)盡量多保留皮下組織或?qū)⑸罱钅ひ约凹∪饨M織攜帶其內(nèi)，以防皮下組織蒂撕脫[5]。皮瓣面積大小約為缺損的2倍左右，即皮瓣長(zhǎng)度約為缺損的2倍左右，皮瓣的寬度等于或略小于缺損，以避免形成針墊樣皮膚畸形[3]。

[1]Cvancara JL，Wentzell JM.Shark island pedicle flap for repair of combined nasal ala-perialar defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：726-729.

[2]Mamelak AJ，Kouba DJ，Miller SJ.Inverted island pedical transposition for closure of full-thickness nasal mucosa defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：730-734.

[3]Herbert DC，DeGeus J.Nasolabial subcutaneous pedicle flaps[J].Br J Plast Surg，1975，28(2)：90-96.

[4]Salmon PJ，Klaassen MF.The rotating island pedicle flap：an aesthetic and functional improvement on the subcutaneous island pedicle flap[J].Dermatol Surg，2004，30(9)：1223-1228.

[5]朱飛，寧金龍，李小靜，等.鼻唇溝“風(fēng)箏”皮下蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41(3)：336-337.

2013-09-09)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.022

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