腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥診治中的應(yīng)用價(jià)值

王道軍 王 晨 徐慶春

蕪湖市第二人民醫(yī)院急診外科，安徽蕪湖 241000

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一類疾病，大多數(shù)需要急診手術(shù)。因其起病急，發(fā)展快，病情重，機(jī)制復(fù)雜而導(dǎo)致診斷和治療上的困難，臨床醫(yī)師在處理上相當(dāng)棘手。近年來，隨著腹腔鏡的普遍開展和經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)從過去的單一診斷方式向診療結(jié)合的方向逐漸發(fā)展，手術(shù)范圍和適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)在不明原因急腹癥診治中也得到了進(jìn)一步的發(fā)展和應(yīng)用，尤其對(duì)臨床上不明原因急腹癥能夠進(jìn)行有效的診斷和治療。該院于2009年3月—2013年5月收治的32 例不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術(shù)患者和同時(shí)期32 例不明原因急腹癥行開腹探查術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組共32 例，男18 例，女14 例，年齡23～71 歲，平均45.7 歲。同時(shí)期開腹組有32 例不明原因急腹癥患者，男19 例，女13 例，年齡20～75 歲，平均47 歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組病例均有局限或彌漫性腹膜炎體征，經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線攝片、B 超和CT 檢查、腹腔穿刺后均未能明確診斷，臨床考慮有急診剖腹探查指征，經(jīng)征得患者及其家屬同意后，分別行急診腹腔鏡探查術(shù)和剖腹探查術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

①腹腔鏡組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前置胃管和導(dǎo)尿管，均行氣管插管全身麻醉，在臍上或臍下切一個(gè)大約10 mm 手術(shù)切口，放入Trocar，建立人工氣腹，保持壓力在10～14 mmHg。觀察鏡進(jìn)入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有膿液或食物殘?jiān)?，充分吸凈后，暴露術(shù)野。根據(jù)病變部位及手術(shù)需要再在相應(yīng)部位另做2～3 操作孔。根據(jù)腹腔鏡探查的結(jié)果和術(shù)者掌握的腹腔鏡技術(shù)決定是否能在鏡下完成，若不能完成則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，必要時(shí)對(duì)懷疑的病變部位行快速病理檢查。

②開腹組術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，手術(shù)切口根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果推測行左側(cè)或右側(cè)剖腹探查切口，在根據(jù)探查結(jié)果行確定性手術(shù)。若病灶不在切口同側(cè)或切口暴露病灶較困難，則根據(jù)需要再選一個(gè)切口或延長切口行確定性手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)切口長度(cm)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(h)住院費(fèi)用(萬元)腹腔鏡組（n=32）開腹組（n=32）tP 181.6±20.5 134.7±19.5 2.390<0.05 61.4±31.3 180.6±42.6 3.082<0.05 6.5±2.4 15.5±3.2 2.856<0.05 15.1±7.2 31.2±9.5 2.945<0.05 12.3±5.8 29.2±4.7 3.042<0.05 6.5±3.2 8.4±3.8 2.396<0.05 1.2±0.8 1.4±0.5 0.679>0.05

2 結(jié)果

腹腔鏡組32 例患者全部術(shù)中明確診斷，經(jīng)過腹腔鏡探查后，均補(bǔ)充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術(shù)24 例，成功率為64.7%。6 例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術(shù)，10 例中轉(zhuǎn)開腹。開腹組32 例患者全部在術(shù)中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術(shù)。雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長，但術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)切口明顯變小，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者在住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7 例切口感染，經(jīng)過換藥后痊愈，其中開腹組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，還有1 例術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫經(jīng)過對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結(jié)果見表2。

表2 兩組患者疾病種類構(gòu)成[n(%)]

3 討論

在臨床上對(duì)于急腹癥診斷與治療必須準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。若延誤治療，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命，但若出現(xiàn)誤診或漏診，則會(huì)給患者造成不必要的傷害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、探查范圍廣、操作方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術(shù)及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)[2]。Ogbonna 等[3]在對(duì)急腹癥患者的前瞻性研究中認(rèn)為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結(jié)的數(shù)據(jù)相接近。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高確診率，對(duì)于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達(dá)89%～99%[4]，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。

該組研究中，腹腔鏡技術(shù)我們對(duì)術(shù)前不明原因的腹痛全部在術(shù)中明確診斷。雖然10 病例腹腔鏡探查后未能完成手術(shù)，但對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇，避免開腹時(shí)盲目探查大切口，延長切口后增加新的創(chuàng)傷，其優(yōu)勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數(shù)情況下可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會(huì)是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時(shí)較困難，特別是小腸疾病，因?yàn)樾∧c游離度較大，特別是小的穿孔，術(shù)中尋找困難，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，所以腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹病例較多，這和很多大醫(yī)院微創(chuàng)中心研究數(shù)據(jù)有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯延長，故在住院費(fèi)用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對(duì)于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術(shù)，尤其是有多次腹部手術(shù)史，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成臟器損傷。

Majewskiw[8]對(duì)120 例腹腔鏡診治組和310 例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)后，得出以下結(jié)論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時(shí)間短，康復(fù)快，切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低和死亡率低，這和我們得出的結(jié)論相吻合。對(duì)于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會(huì)腹腔鏡的有下列優(yōu)勢：①提高術(shù)中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對(duì)于病灶局部觀察更加仔細(xì)，可對(duì)全腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀的觀察，不僅能及時(shí)對(duì)許多術(shù)前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時(shí)許多病例能在腹腔鏡下完成手術(shù)治療。②術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡手術(shù)因其腹腔干擾較常規(guī)開腹手術(shù)小，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)較快，患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少，最大限度的節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源；③避免盲目探查增加創(chuàng)傷，這一點(diǎn)在老年肥胖患者的表現(xiàn)愈顯突出[9]。英國學(xué)者對(duì)肥胖的闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠縮短患者平均住院減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。④尤其是對(duì)在CT 和B 超等相關(guān)檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當(dāng)做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。

在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對(duì)于那些循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹腔有多次手術(shù)史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴(yán)重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術(shù)，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關(guān)重要。該院開展腹腔鏡技術(shù)時(shí)間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經(jīng)驗(yàn)不足，希望以后能夠及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，努力提高腹腔鏡技術(shù)，更好地為廣大的急腹癥患者服務(wù)，讓他們享受到最好、最新的理念和醫(yī)療技術(shù)。

[1]姬文超，吳廣鵬.對(duì)普外急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡治療效果的臨床分析[J].求醫(yī)問藥，2011，9（10 下半月刊）：317-318.

[2]季加浮，步如德.普通外科疾病診治思路[M].北京：北京出版社，2009:1-12.

[3]Ogbonna BC，Obekpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen[J].Br J Surg，1992,79:964-966.

[4]崔紅霞，劉敬炳，張超.腹腔鏡診治40 例急腹癥分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，3（8）：98-99.

[5]葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2012(21)：1320-1321.

[6]傅繼勇，陳超.急腹癥行腹腔鏡手術(shù)失敗后再手術(shù)原因分析[J].中華胃腸外科雜志，2012（15）:608-610.

[7]廖健男，邱磊，帥健剛，等.腹腔鏡診治女性不明原因下腹部急腹癥的價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：60-61.

[8]Majewskiw.Diagnose laparoscopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000,14:930-937.

[9]寧寧，夏紹友，馬冰，等.腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急腹癥的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2013，10（16）：960-962.

[10]Markar SR，Venkal-Raman V，Ho A，et al.Laparoscopic versus open appendicectomy in obese patients[J].Int J Surg，2011,9:451-455.

[11]路要武，魏晰，郭軍，等.腹腔鏡治療急腹癥34 例體會(huì)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,29（10）：648-649.