右美托咪定與利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫吹挠绊?/h1>
2014-12-09 02:52:52畢彩姣
中外醫(yī)療 2014年29期
畢彩姣 李 萍 熊 添 魏 棟 樊 宏
北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京 100076
丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速而完全、易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及ICU 鎮(zhèn)靜。但外周靜脈注射丙泊酚時(shí)的疼痛是其突出的不良反應(yīng)。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)藥，對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高約8 倍[1]，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)等作用。為探討不同劑量右美托咪定（Dex）與利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫吹挠绊懀撗芯窟x擇2013年8月—2014年4月在該院行全麻的擇期手術(shù)患者120 例，觀察靜脈預(yù)注右美托咪定對(duì)丙泊酚注射痛的抑制作用，并與靜脈注射利多卡因進(jìn)行比較，從而為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選擇在該院行全麻的擇期手術(shù)患者120 例，年齡18～60 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2或<18 kg/m2、心動(dòng)過緩、相關(guān)藥物過敏史、慢性疼痛綜合征、血栓性靜脈炎，以及24 h 內(nèi)使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物者，靜脈穿刺困難者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4 組：生理鹽水對(duì)照組（S 組）、Dex0.4 μg/kg 組（D1 組）、Dex1.0 μg/kg 組（D2）組和利多卡因1.0 mg/kg 組（L 組），每組30例。
1.2 給藥方法
患者術(shù)前均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后給予開放手背靜脈（20G 靜脈留置針），靜脈輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。D1 組將右美托咪定（生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130248,商品名艾貝寧）0.4 μg/kg，D2 組將右美托咪定1.0 μg/kg，L 組將利多卡因（生產(chǎn)批號(hào)：H20130203）1.0 mg/kg 用生理鹽水稀釋至10 mL，S 組給予等容量的生理鹽水，各組藥物分別于麻醉誘導(dǎo)開始前恒速輸注，10 min 輸注完畢。然后各組患者靜脈推注丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：10GL9481，商品名靜安)10 mg（1 mL），2 S 內(nèi)推注完畢。10S 內(nèi)記錄患者疼痛評(píng)分。之后按如下順序給藥：15S 后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫(kù)溴銨1 mg/kg，3 min后行氣管插管，術(shù)中以七氟醚維持麻醉，按需要靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 患者一般情況 記錄患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)和給藥前的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等。4 組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。
表1 各組一般情況比較
1.3.2 患者鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay 評(píng)分：1 分為焦慮，不安靜；2 分為安靜，合作；3 分為嗜睡，但能聽從指令；4 分為睡眠，但可喚醒；5分為對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。記錄各組患者輸注藥物（右美托咪定、利多卡因或生理鹽水）結(jié)束時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分。
1.3.3 各組患者血氧飽和度及低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生率 記錄注射丙泊酚前的血氧飽和度、低血壓（平均動(dòng)脈壓降低超過基礎(chǔ)值的30%）、心動(dòng)過緩（心率<50 次/min）的發(fā)生率。
1.3.4 疼痛評(píng)分 注射丙泊酚后10S 內(nèi)記錄患者疼痛情況。采用4 分發(fā)等級(jí)評(píng)定。0 級(jí)：無(wú)痛；1 級(jí)：輕度痛；2 級(jí)：中度痛；3 級(jí)：重度痛。
1.3.5 輸注并發(fā)癥 輸注藥物期間，觀察患者有無(wú)耳鳴、頭暈、口舌麻木等局麻藥中毒反應(yīng)。術(shù)后4 h 和24 h，對(duì)所有患者進(jìn)行回訪，記錄患者注射部位有無(wú)紅疹、疼痛、腫脹、血管變硬、過敏反應(yīng)，是否發(fā)生術(shù)中知曉。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0 軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 各組注射丙泊酚疼痛的比較
與對(duì)照組相比，其余各組丙泊酚注射痛發(fā)生率明顯降低（S組86.7%，D1 組63.3%，D2 組20%，L 組16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D2 組和L 組的疼痛率明顯低于D1 組（P＜0.01），而D2 組和L 組注射痛發(fā)生率和疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。
表2 各組患者注射丙泊酚疼痛的發(fā)生情況
表3 各組患者注射痛發(fā)生率的比較
2.2 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度、低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率比較
藥物輸注結(jié)束時(shí)，D2 組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他3組，D1 組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于S 組，L 組和D1 組、L 組和S 組無(wú)明顯差異，各組血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物輸注過程中，D2 組有5 例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，S、D1、L 組均未出現(xiàn)，D2 組心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯升高（χ2=8.986，P=0.024）；4 組患者均未出現(xiàn)低血壓。見表4。
表4 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度情況（±s）
表4 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度情況（±s）
注：a 表示D1 組與S 組比較，P=0.047；b 表示D2 組與S 組比較，P<0.001；c 表示D2 組與D1 組比較，P<0.001；d 表示L 組與S 組比較，P=0.078 6；e 表示L 組與D1 組比較，P=0.084；f 表示L 組與D2 組比較，P<0.001。
組別Ramsay 評(píng)分血氧飽和度（%）S 組（n=30）D1 組（n=30）D2 組（n=30）L 組（n=30）1.9±0.3（2.1±0.4）a（2.7±0.5）bc（1.9±0.3）def 96.2±2.1 95.7±3.0 96.3±3.7 97.2±3.3
2.3 輸注并發(fā)癥
輸注藥物期間，無(wú)1 例患者患者有無(wú)耳鳴、頭暈、口舌麻木等局麻藥中毒反應(yīng)，無(wú)1 例患者出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)后4 h 和24 h 回訪，患者均未出現(xiàn)注射部位紅疹、疼痛、腫脹、血管變硬、過敏反應(yīng)等，均未發(fā)生術(shù)中知曉。
3 討論
丙泊酚注射痛已經(jīng)成為常見的臨床麻醉問題，多為沿血管走向放射痛，持續(xù)15～20 s，個(gè)別持續(xù)數(shù)日[2]，因而增加患者的不適感和緊張情緒。丙泊酚注射痛的機(jī)制仍不明確，目前存在多種假設(shè)，陳濤等[3]總結(jié)出的相關(guān)因素：丙泊酚制劑的理化性質(zhì)；游離丙泊酚直接刺激；游離丙泊酚間接激發(fā)緩激肽生成；游離丙泊酚引發(fā)前列腺素釋放。
國(guó)內(nèi)外的眾多研究采用利多卡因[4]、阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）[5-6]等減輕丙泊酚注射痛。關(guān)于右美托咪定對(duì)丙泊酚注射痛的影響報(bào)道也很多。程洪武[7]報(bào)道靜脈預(yù)先注射右美托咪啶0.6 μg/kg 聯(lián)合咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg 全麻誘導(dǎo)，可有效抑制丙泊酚注射痛的發(fā)生，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。盛奎等[8]報(bào)道預(yù)注右美托咪定1.0 μg/kg 能有效緩解丙泊酚注射痛，可能與節(jié)約丙泊酚的用量有關(guān)。Ayoglu 等[9]研究認(rèn)為，預(yù)先注射右美托咪啶0.25 μg/kg 可有效降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率，但其效果不如利多卡因0.5 mg/kg，他們分析認(rèn)為可能的原因是右美托咪啶使用方法的不同所致。目前，Dex 的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不十分明確。
該研究觀察Dex 高劑量1.0 μg/kg 和低劑量0.4 μg/kg 對(duì)丙泊酚注射痛的影響，并與利多卡因1 mg/kg 進(jìn)行比較。結(jié)果提示，3 個(gè)實(shí)驗(yàn)組均能減輕丙泊酚的注射痛，尤以Dex1.0 μg/kg 和利多卡因1.0 mg/kg 效果更佳，且均未出現(xiàn)任何輸注并發(fā)癥，靜脈輸注1 mg/kg 利多卡因患者也未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀，可見給藥方式和劑量是安全的。與L 組相比，D2 組鎮(zhèn)靜評(píng)分增加，患者的焦慮減輕，更加舒適，且血氧飽和度未降低。本研究進(jìn)一步提示，預(yù)先使用右美托咪定的患者就不需要利多卡因消除丙泊酚的注射痛。
[1]Bhana N,Goa KLMcClellan.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000,59(2)：263-270.
[2]張燕,秦元玲,張迎憲.上肢不同部位丙泊酚注射疼痛的比較性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(23):166-168.
[3]陳濤,王汝濤,胡惠靜,等.丙泊酚制劑引起注射部位疼痛的機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(1):109-112.
[4]徐學(xué)武,許文秀,王保寧,等.丙泊酚復(fù)合不同濃度利多卡因預(yù)防注射痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4)：378-380.
[5]李肇瑞,周汾,王曼,等.預(yù)注不同劑量舒芬太尼對(duì)丙泊酚注射痛的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(1):30-32.
[6]段慧嬋,江曉菁.對(duì)比等效劑量的舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)丙泊酚注射痛和插管反應(yīng)的抑制作用[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2012,22(1):82-83,123.
[7]程洪武,鄭觀順.右美托咪啶預(yù)防丙泊酚注射痛的效果[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,33(2):171-172,180.
[8]盛奎,翁立軍,張野.預(yù)注右美托咪定預(yù)防丙泊酚注射痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,12(1):56-57.
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1 資料和方法
1.1 一般資料
選擇在該院行全麻的擇期手術(shù)患者120 例，年齡18～60 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2或<18 kg/m2、心動(dòng)過緩、相關(guān)藥物過敏史、慢性疼痛綜合征、血栓性靜脈炎，以及24 h 內(nèi)使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物者，靜脈穿刺困難者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4 組：生理鹽水對(duì)照組（S 組）、Dex0.4 μg/kg 組（D1 組）、Dex1.0 μg/kg 組（D2）組和利多卡因1.0 mg/kg 組（L 組），每組30例。
1.2 給藥方法
患者術(shù)前均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后給予開放手背靜脈（20G 靜脈留置針），靜脈輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。D1 組將右美托咪定（生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130248,商品名艾貝寧）0.4 μg/kg，D2 組將右美托咪定1.0 μg/kg，L 組將利多卡因（生產(chǎn)批號(hào)：H20130203）1.0 mg/kg 用生理鹽水稀釋至10 mL，S 組給予等容量的生理鹽水，各組藥物分別于麻醉誘導(dǎo)開始前恒速輸注，10 min 輸注完畢。然后各組患者靜脈推注丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：10GL9481，商品名靜安)10 mg（1 mL），2 S 內(nèi)推注完畢。10S 內(nèi)記錄患者疼痛評(píng)分。之后按如下順序給藥：15S 后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫(kù)溴銨1 mg/kg，3 min后行氣管插管，術(shù)中以七氟醚維持麻醉，按需要靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 患者一般情況 記錄患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)和給藥前的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等。4 組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。
表1 各組一般情況比較
1.3.2 患者鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay 評(píng)分：1 分為焦慮，不安靜；2 分為安靜，合作；3 分為嗜睡，但能聽從指令；4 分為睡眠，但可喚醒；5分為對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。記錄各組患者輸注藥物（右美托咪定、利多卡因或生理鹽水）結(jié)束時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分。
1.3.3 各組患者血氧飽和度及低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生率 記錄注射丙泊酚前的血氧飽和度、低血壓（平均動(dòng)脈壓降低超過基礎(chǔ)值的30%）、心動(dòng)過緩（心率<50 次/min）的發(fā)生率。
1.3.4 疼痛評(píng)分 注射丙泊酚后10S 內(nèi)記錄患者疼痛情況。采用4 分發(fā)等級(jí)評(píng)定。0 級(jí)：無(wú)痛；1 級(jí)：輕度痛；2 級(jí)：中度痛；3 級(jí)：重度痛。
1.3.5 輸注并發(fā)癥 輸注藥物期間，觀察患者有無(wú)耳鳴、頭暈、口舌麻木等局麻藥中毒反應(yīng)。術(shù)后4 h 和24 h，對(duì)所有患者進(jìn)行回訪，記錄患者注射部位有無(wú)紅疹、疼痛、腫脹、血管變硬、過敏反應(yīng)，是否發(fā)生術(shù)中知曉。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0 軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 各組注射丙泊酚疼痛的比較
與對(duì)照組相比，其余各組丙泊酚注射痛發(fā)生率明顯降低（S組86.7%，D1 組63.3%，D2 組20%，L 組16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D2 組和L 組的疼痛率明顯低于D1 組（P＜0.01），而D2 組和L 組注射痛發(fā)生率和疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。
表2 各組患者注射丙泊酚疼痛的發(fā)生情況
表3 各組患者注射痛發(fā)生率的比較
2.2 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度、低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率比較
藥物輸注結(jié)束時(shí)，D2 組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他3組，D1 組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于S 組，L 組和D1 組、L 組和S 組無(wú)明顯差異，各組血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物輸注過程中，D2 組有5 例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，S、D1、L 組均未出現(xiàn)，D2 組心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯升高（χ2=8.986，P=0.024）；4 組患者均未出現(xiàn)低血壓。見表4。
表4 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度情況（±s）
表4 各組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、血氧飽和度情況（±s）
注：a 表示D1 組與S 組比較，P=0.047；b 表示D2 組與S 組比較，P<0.001；c 表示D2 組與D1 組比較，P<0.001；d 表示L 組與S 組比較，P=0.078 6；e 表示L 組與D1 組比較，P=0.084；f 表示L 組與D2 組比較，P<0.001。
組別Ramsay 評(píng)分血氧飽和度（%）S 組（n=30）D1 組（n=30）D2 組（n=30）L 組（n=30）1.9±0.3（2.1±0.4）a（2.7±0.5）bc（1.9±0.3）def 96.2±2.1 95.7±3.0 96.3±3.7 97.2±3.3
2.3 輸注并發(fā)癥
輸注藥物期間，無(wú)1 例患者患者有無(wú)耳鳴、頭暈、口舌麻木等局麻藥中毒反應(yīng)，無(wú)1 例患者出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)后4 h 和24 h 回訪，患者均未出現(xiàn)注射部位紅疹、疼痛、腫脹、血管變硬、過敏反應(yīng)等，均未發(fā)生術(shù)中知曉。
3 討論
丙泊酚注射痛已經(jīng)成為常見的臨床麻醉問題，多為沿血管走向放射痛，持續(xù)15～20 s，個(gè)別持續(xù)數(shù)日[2]，因而增加患者的不適感和緊張情緒。丙泊酚注射痛的機(jī)制仍不明確，目前存在多種假設(shè)，陳濤等[3]總結(jié)出的相關(guān)因素：丙泊酚制劑的理化性質(zhì)；游離丙泊酚直接刺激；游離丙泊酚間接激發(fā)緩激肽生成；游離丙泊酚引發(fā)前列腺素釋放。
國(guó)內(nèi)外的眾多研究采用利多卡因[4]、阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）[5-6]等減輕丙泊酚注射痛。關(guān)于右美托咪定對(duì)丙泊酚注射痛的影響報(bào)道也很多。程洪武[7]報(bào)道靜脈預(yù)先注射右美托咪啶0.6 μg/kg 聯(lián)合咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg 全麻誘導(dǎo)，可有效抑制丙泊酚注射痛的發(fā)生，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。盛奎等[8]報(bào)道預(yù)注右美托咪定1.0 μg/kg 能有效緩解丙泊酚注射痛，可能與節(jié)約丙泊酚的用量有關(guān)。Ayoglu 等[9]研究認(rèn)為，預(yù)先注射右美托咪啶0.25 μg/kg 可有效降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率，但其效果不如利多卡因0.5 mg/kg，他們分析認(rèn)為可能的原因是右美托咪啶使用方法的不同所致。目前，Dex 的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不十分明確。
該研究觀察Dex 高劑量1.0 μg/kg 和低劑量0.4 μg/kg 對(duì)丙泊酚注射痛的影響，并與利多卡因1 mg/kg 進(jìn)行比較。結(jié)果提示，3 個(gè)實(shí)驗(yàn)組均能減輕丙泊酚的注射痛，尤以Dex1.0 μg/kg 和利多卡因1.0 mg/kg 效果更佳，且均未出現(xiàn)任何輸注并發(fā)癥，靜脈輸注1 mg/kg 利多卡因患者也未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀，可見給藥方式和劑量是安全的。與L 組相比，D2 組鎮(zhèn)靜評(píng)分增加，患者的焦慮減輕，更加舒適，且血氧飽和度未降低。本研究進(jìn)一步提示，預(yù)先使用右美托咪定的患者就不需要利多卡因消除丙泊酚的注射痛。
[1]Bhana N,Goa KLMcClellan.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000,59(2)：263-270.
[2]張燕,秦元玲,張迎憲.上肢不同部位丙泊酚注射疼痛的比較性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(23):166-168.
[3]陳濤,王汝濤,胡惠靜,等.丙泊酚制劑引起注射部位疼痛的機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(1):109-112.
[4]徐學(xué)武,許文秀,王保寧,等.丙泊酚復(fù)合不同濃度利多卡因預(yù)防注射痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4)：378-380.
[5]李肇瑞,周汾,王曼,等.預(yù)注不同劑量舒芬太尼對(duì)丙泊酚注射痛的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(1):30-32.
[6]段慧嬋,江曉菁.對(duì)比等效劑量的舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)丙泊酚注射痛和插管反應(yīng)的抑制作用[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2012,22(1):82-83,123.
[7]程洪武,鄭觀順.右美托咪啶預(yù)防丙泊酚注射痛的效果[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,33(2):171-172,180.
[8]盛奎,翁立軍,張野.預(yù)注右美托咪定預(yù)防丙泊酚注射痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,12(1):56-57.
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