魯利群，黃 莉，楊 欣，劉松梅

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教研室，成都 610500

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)存在許多弊端。與之相比，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)能更有效地提高學(xué)習(xí)者將基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化為解決實(shí)際問題的能力［1］。而循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)教學(xué)實(shí)踐，能從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣;同時，能提高醫(yī)學(xué)生和病人的溝通能力以及發(fā)現(xiàn)并提出醫(yī)療問題、尋找解決問題的方法和技巧、科學(xué)評價文獻(xiàn)的價值并用于解決相應(yīng)醫(yī)療問題的能力［2］。但是，目前國內(nèi)僅有部分高校開展了循證醫(yī)學(xué)教育，且僅限于理論知識的學(xué)習(xí)，多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生對其知之甚少，更談不上與臨床相結(jié)合并應(yīng)用于臨床實(shí)踐［3］。眾所周知，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要內(nèi)容，其目的是將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和解決臨床實(shí)際問題的能力。因此，該研究擬在臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實(shí)習(xí)階段，以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，開展循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，了解學(xué)生出科考試成績、解決臨床實(shí)際問題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問卷調(diào)查情況，以尋求更有效的教學(xué)方法，為臨床醫(yī)學(xué)本科生成為一名終身的自我教育者打下基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

成都醫(yī)學(xué)院2006級、2007級和2008級三屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科五年級學(xué)生，分配至附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)者共119人，其中2010年6月-2011年6月期間32人，2011年6月-2012年6月期間31人，2012年6月-2013年6月期間56人，男生67人、女生52人。根據(jù)臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表，每輪學(xué)生2-4人，按兒科輪轉(zhuǎn)方式以輪為單位編號，依照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(基于PBL的循證醫(yī)學(xué)教育)60人和對照組(LBL教學(xué))59人。其平均年齡、性別無顯著差異，既往每年度教學(xué)的授課教師無變動，使用的教材、教學(xué)總時數(shù)及理論與見習(xí)課比例均一致。

1.2 研究方法

1.2.1 兒科實(shí)習(xí)共4周 實(shí)驗(yàn)組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開展循證醫(yī)學(xué)教育。

第1周:由固定的教師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識講座和示教，對一實(shí)際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進(jìn)行:①提出臨床問題;②檢索回答相關(guān)問題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實(shí)施結(jié)果;⑤評價實(shí)踐后的效果，進(jìn)一步提高。再聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共 120 min。

第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，然后對被查閱的文獻(xiàn)作批評性評價，尋找相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對病例進(jìn)行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。

第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120 min。

第4周:由同一位教師進(jìn)行效果評價和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績，解決臨床實(shí)際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻(xiàn)檢索能力包括Pub-Med運(yùn)用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學(xué)生問卷調(diào)查，專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學(xué)能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實(shí)踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。

對照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進(jìn)行上述活動安排。第4周考核評價同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索示范病例 小兒長程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1.2.3 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的部分內(nèi)容 ①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對患者的證據(jù))文獻(xiàn)，避免DOEs(針對疾病的證據(jù))文獻(xiàn);④循證實(shí)踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴(yán)格評價證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patient or problem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻(xiàn)分級。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、一般綜述、多中心試驗(yàn)、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗(yàn)、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會議共識、基金項目。

1.2.4 教學(xué)效果評價 教學(xué)效果評價從四方面進(jìn)行:學(xué)生出科考試成績、解決臨床實(shí)際問題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實(shí)習(xí)大綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實(shí)際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實(shí)習(xí)大綱要求評分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點(diǎn)、邏輯性、語言表達(dá)及溝通效果等方面評價;③文獻(xiàn)檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫運(yùn)用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進(jìn)行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實(shí)驗(yàn)組和對照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優(yōu)良率，即成績?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問卷調(diào)查。專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對自學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1.2.5 統(tǒng)計分析 率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

按照課題設(shè)計和安排，該研究過程相對較順利。實(shí)踐運(yùn)行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請假，使此期間兒科實(shí)習(xí)時間不足4周。但實(shí)驗(yàn)組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進(jìn)行分析討論，做出判斷。

2.1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生出科考核情況比較

兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組與對照組無顯著差異(93.3%∶91.5%，P ＞0.05)，兩組比較，病歷書寫優(yōu)良率(100%∶80.0%)、病例分析優(yōu)良率(100% ∶72.9%)、醫(yī)患溝通優(yōu)良率(86.7%∶66.1%)和文獻(xiàn)檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P ＜ 0.05，如表1 所示)。

*P ＜0.05，與對照組比較;#P ＞0.05，與對照組比較注:優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下

2.2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對照組對該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40.7%)贊成，18 人(30.5%)不贊成，17 人(28.8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組全部認(rèn)為對臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對照組14人(23.7%)認(rèn)為對臨床實(shí)踐能力的提高有幫助，41 人(69.5%)認(rèn)為無幫助，4 人(6.8%)表示不清楚;55人(93.2%)認(rèn)為對自學(xué)能力的提高無幫助，4人(6.8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認(rèn)為對臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

PBL教學(xué)法作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同［4］。而開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進(jìn)學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，能使學(xué)生通過大量的病案診療實(shí)踐，將醫(yī)學(xué)知識、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。

臨床實(shí)習(xí)中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學(xué)生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實(shí)際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實(shí)習(xí)中應(yīng)用基于PBL教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進(jìn)作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進(jìn)行了修改。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，針對吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻(xiàn)，自學(xué)了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。

同時，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生查閱文獻(xiàn)后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。在疾病晚期，患兒呼吸逐漸減慢，家長要求不進(jìn)行氣管插管和使用呼吸機(jī)，以減少其痛苦，安靜死亡。因此，結(jié)合患者及家屬的意愿來選擇治療方式，也是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一部分內(nèi)容，學(xué)生能更深入理解疾病治療的合理性。

實(shí)踐運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橛⒄Z閱讀能力的差異，實(shí)驗(yàn)組多數(shù)學(xué)生掌握英文檢索較中文檢索困難，但掌握中文檢索對其自學(xué)能力的提高也有幫助。另外，由于兒科實(shí)習(xí)時間較短，在較短的時間里進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生掌握的深度和難度不夠，但少勝于無。如學(xué)生能熟悉循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，如概念、產(chǎn)生背景、實(shí)施步驟、真實(shí)性評價，也基本達(dá)到該研究的教學(xué)效果。而且，由于實(shí)習(xí)生宿舍樓修建等原因，致使臨床專業(yè)本科實(shí)習(xí)生數(shù)量較少，樣本量不夠充分，今后可增加實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量和學(xué)時，并增加更為客觀的評價指標(biāo)，如學(xué)生撰寫循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方面的文章，后期輪轉(zhuǎn)科室教師的評價，甚至畢業(yè)后的工作表現(xiàn)，等，將會使研究結(jié)果更為可靠。

綜上所述，該研究結(jié)果提示該教學(xué)方法值得應(yīng)用，并可嘗試推廣應(yīng)用于臨床見習(xí)、進(jìn)修以及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等實(shí)踐教學(xué)中，使醫(yī)學(xué)生將循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐，更好地為患者服務(wù)。另外，教學(xué)相長，教師在帶教過程中，也與學(xué)生共同進(jìn)步，鞏固了舊知識，學(xué)習(xí)了新知識，教學(xué)水平和臨床技能都得到明顯提高。

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