尹長(zhǎng)森，榮 榮，胡立群，沈 干

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年病科，安徽省心血管病研究所;2.安徽省保健委員會(huì)，安徽合肥 230001)

腦梗死發(fā)生與再發(fā)影響著老年患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊尤其是易損斑塊的形成與腦梗死的發(fā)生與再發(fā)密切相關(guān)。本研究以再發(fā)腦梗死的老年保健對(duì)象為研究對(duì)象，探討再發(fā)腦梗死患者頸動(dòng)脈易損斑塊形成與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系，從而為腦梗死的二級(jí)預(yù)防提供臨床診療策略和致殘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2007年9月至2011年7月間60歲以上在我院干部病房住院及老年病門診治療的再發(fā)腦梗死(經(jīng)頸動(dòng)脈彩超證實(shí)有頸動(dòng)脈斑塊)患者共73例入選本研究，根據(jù)臨床及影像學(xué)將腦梗死分成動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和腔隙性腦梗死。入組的再發(fā)腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，癥狀和體征在初次發(fā)病后1個(gè)月以上再次加重，或者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征;經(jīng)MRI掃描證實(shí)有新病灶［2］。(2)新發(fā)病灶(TIA除外)經(jīng)MRI證實(shí)，至少有一次腦梗死發(fā)生在頸動(dòng)脈供血區(qū)(前循環(huán))。(3)年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心源性或其他原因的腦栓塞;(2)不能分類的腦梗死;(3)出血性腦血管病或腫瘤性卒中;(4)伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾病;(5)不愿參與該研究的患者;(6)造影劑過(guò)敏者。

1.2 研究方法 記錄研究對(duì)象的相關(guān)情況:性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史，并于就診第2日清晨空腹抽取靜脈血行血液生化檢查，檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、HbA1C、超敏 C 反應(yīng)蛋白(HsCRP)、同型半胱氨酸(HCY)、血糖等血清生化指標(biāo)。了解患者血壓、血糖以及血脂的控制情況，血壓 ＜140/90 mmHg為血壓控制達(dá)標(biāo);糖化血紅蛋白＜6.5%為血糖控制達(dá)標(biāo)，總膽固醇(TC)5.7 mmol·L-1、甘油三酯(TG)1.8 mmol·L－1、低密度脂蛋白(LDL)1.80 mmol·L－1以下為控制達(dá)標(biāo)，反之為未達(dá)標(biāo)。

1.3 頸動(dòng)脈易損斑塊及頸動(dòng)脈血管狹窄的評(píng)價(jià)于再發(fā)腦梗死7 d內(nèi)MSCTA進(jìn)行頸動(dòng)脈易損斑塊的評(píng)價(jià)，通過(guò)不同CT值閾值進(jìn)行斑塊的鈣化、纖維組織以及脂質(zhì)成分的分析。本研究定義的易損斑塊即對(duì)應(yīng)CT值小于50的脂核斑塊［3］，將研究對(duì)象分為易損斑塊組和非易損斑塊組。通過(guò)NASCET狹窄分級(jí)法計(jì)算狹窄率，將狹窄程度分級(jí)為無(wú)狹窄、輕度狹窄(狹窄率＜29%)、中度狹窄(狹窄率30% ～69%)、重度狹窄(狹窄率70% ～99%)和完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。組間比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。Logistic回歸研究再發(fā)腦梗死頸動(dòng)脈易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)腦梗死患者的高血壓、2型糖尿病 、高脂血癥的發(fā)病情況 研究人群高血壓的發(fā)病率為82%，2型糖尿病的發(fā)病率為56%，高脂血癥的發(fā)病率為18%，易損斑塊組與非易損斑塊組的高血壓、2型糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率均差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。研究整體均進(jìn)行了控制血壓及血糖的藥物治療，68%的再發(fā)腦梗死患者進(jìn)行了梗死后二級(jí)預(yù)防的調(diào)脂治療。

表1 易損斑塊組與非易損斑塊組高血壓、2型糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率比較

2.2 再發(fā)腦梗死老年頸動(dòng)脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 經(jīng)MSCTA確定的再發(fā)腦梗死患者頸動(dòng)脈易損斑塊組44例，非易損斑塊組29例。典型的易損斑塊的圖像見(jiàn)圖1、圖2。頸動(dòng)脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較見(jiàn)表2、表3。

表2 老年頸動(dòng)脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較/n(%)

圖1

圖2

表3 老年頸動(dòng)脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(±s)

表3 老年頸動(dòng)脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(±s)

項(xiàng)別 易損板塊組(n=44)非易損斑塊組(n=29) P值5.019 ±1.049 4.744 ±0.977 0.055甘油三酯 1.386 ±0.862 1.355 ±0.858 0.797低密度脂蛋白 3.102 ±0.803 2.200 ±0.636 0.004超敏 C 反應(yīng)蛋白 4.485 ±3.876 2.083 ±2.021 0.012膽固醇同型半胱氨酸19.968 ±13.076 14.345 ±5.611 0.007

再發(fā)腦梗死的老年患者中，頸動(dòng)脈易損斑塊組的血糖控制未達(dá)標(biāo)、血壓控制未達(dá)標(biāo)、血脂控制未達(dá)標(biāo)、中度頸動(dòng)脈狹窄的比例大于非易損斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);易損斑塊組的低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平高于非易損斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 老年頸動(dòng)脈易損斑塊與腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素相關(guān)分析 以患者的頸動(dòng)脈易損斑塊為自變量，以吸煙、血糖、血壓、冠心病、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、頸動(dòng)脈狹窄程度為應(yīng)變量，探討再發(fā)腦梗死患者的頸動(dòng)脈斑塊易損斑塊形成的因素。結(jié)果顯示，低密度脂蛋白、血糖控制未達(dá)標(biāo)、血壓控制未達(dá)標(biāo)、同型半胱氨酸、中度頸動(dòng)脈狹窄是再發(fā)腦梗死易損斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中以低密度脂蛋白異常與再發(fā)腦梗死的頸動(dòng)脈易損斑塊形成相關(guān)程度最高(OR=6.513，P=0.041)，其次是血糖控制未達(dá)標(biāo)(OR=3.145，P=0.035)、血壓控制未達(dá)標(biāo)(OR=2.912，P=0.023)中度頸動(dòng)脈狹窄(OR=2.365，P=0.029)、和高同型半胱氨酸血癥(OR=1.215，P=0.013)，見(jiàn)表4。

表4 老年頸動(dòng)脈易損斑塊與腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

所謂易損斑塊指的是具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和(或)進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊［4］。CTA可以通過(guò)對(duì)動(dòng)脈壁的厚度、斑塊潰瘍、纖維帽厚度以及脂核、鈣化的衡量判定頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)［5］。頸動(dòng)脈易損斑塊脫落、附壁血栓形成以及在斑塊基礎(chǔ)上形成的血管狹窄是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)的重要原因之一［6］，并且再發(fā)卒中的易損斑塊的生物學(xué)特征更為惡化［7］。老年患者由于平滑肌細(xì)胞的減少、脂核的增大和鈣化的增大，動(dòng)脈硬化斑塊更加不穩(wěn)定［8］，并且就腦梗死的二級(jí)預(yù)防而言老年患者的獲益甚至更多［9］，因此研究頸動(dòng)脈易損斑塊在老年患者再發(fā)梗死的作用更應(yīng)引起重視。

高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［10］，它們的協(xié)同作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損、泡沫細(xì)胞產(chǎn)生、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，同型半胱氨酸水平升高還可以導(dǎo)致氧化低密度脂蛋白形成的增加及內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)清道夫受體的表達(dá)增加，從而促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。同時(shí)高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥等所造成的炎癥免疫反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽變薄、泡沫細(xì)胞破裂凋亡、軟脂質(zhì)核的增大致易損斑塊形成。我們調(diào)查再發(fā)腦梗死的老年患者中，低密度脂蛋白、血糖控制不良、高同型半胱氨酸、中度頸動(dòng)脈狹窄是再發(fā)腦梗死頸動(dòng)脈易損斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而再發(fā)腦梗死的易損斑塊的生物學(xué)特征更為惡化，就卒中二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定斑塊而言，應(yīng)重視上述危險(xiǎn)因素的控制。調(diào)脂治療不但在腦梗死的二級(jí)預(yù)防中有重要位置，同樣我們的研究顯示，對(duì)于再發(fā)腦梗死患者動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性亦有重要意義。動(dòng)脈硬化性腦卒中是動(dòng)脈硬化性心血管疾病(ASCVD)的高危險(xiǎn)人群之一，調(diào)脂治療是腦梗死二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。新的2013版ACC/AHA膽固醇降低成人ASVAD風(fēng)險(xiǎn)指南雖然未設(shè)定LDL-C控制的目標(biāo)值，然國(guó)內(nèi)專家共識(shí)仍將LDL-C的治療目標(biāo)值極高危人群設(shè)為＜1.8 mmol·L－1［11－12］。同時(shí)，新的國(guó)際血脂指南同樣強(qiáng)調(diào)對(duì)于75歲以上的老年人不主張血脂的強(qiáng)化治療。本研究對(duì)象原發(fā)性高脂血癥的患者發(fā)病率為18%，調(diào)查對(duì)象的68%進(jìn)行了調(diào)脂治療，總體達(dá)標(biāo)率不高，LDL-C的控制均值在目標(biāo)值以下。無(wú)論從穩(wěn)定斑塊還是從腦梗死的二級(jí)預(yù)防角度，調(diào)脂治療是一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于超高齡患者的治療，可能需要更深入的思考，在安全性與治療有效性方面尋求理性平衡點(diǎn)。本研究中高血壓在再發(fā)腦梗死的老年患者中，在頸動(dòng)脈易損斑塊的形成方面未顯示獨(dú)立作用，可能系腦梗死后人群高血壓控制率普遍較高，差異性相對(duì)縮小的緣故。斑塊的穩(wěn)定性與頸動(dòng)脈狹窄程度是否具有相關(guān)性尚沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［13－14］，本研究觀察到，再發(fā)腦梗死患者中，中度頸動(dòng)脈狹窄對(duì)易損斑塊形成上顯示了相對(duì)獨(dú)立的作用。這提示我們中度頸動(dòng)脈狹窄而非重度頸動(dòng)脈狹窄在易損斑塊形成方面可能更具致病力，這與Balestrini S［15］等的研究有相似之處，為頸動(dòng)脈狹窄的篩查提供了新的思路。

老年患者的腦梗死再發(fā)應(yīng)予以充分的重視，頸動(dòng)脈易損斑塊是其致病的重要機(jī)制，多種危險(xiǎn)因素與再發(fā)患者的易損斑塊的形成相關(guān)，而這些危險(xiǎn)因素很多也是腦卒中的危險(xiǎn)因素，對(duì)于其中可能存在的交互作用需要做進(jìn)一步的研究。早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈易損斑塊并采取穩(wěn)定斑塊治療措施是腦梗死二級(jí)預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。

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