王 婉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

頭面頸外傷是醫(yī)院常見的急癥之一，如何以最小的損傷順利取出外傷后遺留于體內(nèi)的異物，外傷病人如何護理是醫(yī)護人員必須要面對的挑戰(zhàn)。筆者近五年來參予救治多起此類患者，均取得不錯的臨床效果。本文選取其中最具代表性的22例患者的臨床資料進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例患者于2007年1月—2012年1月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。男17例，女5例，年齡19～58歲，中位年齡27歲。按異物的部位分類:疑難食道異物7例，食道貫穿性異物4例，頸部異物3例，面部異物2例，視神經(jīng)管異物1例，眶—鼻異物2例，面—鼻咽異物2例，顱—頸異物1例。異物的種類:鋼筋3例，刮胡刀片1例，假牙(多掛鉤)4例，動物骨頭(刺)6例，鐵片6例，鋼珠(槍彈)2例。22例患者均在全身麻醉下取出異物。

1.2 手術(shù)及護理方法 典型病例1:顱—頸貫穿性異物?；颊吣校?8歲。因高處墜落致鋼筋刺穿頭頸4 h急診入院?？梢姶?.5 cm長1 m的鋼筋自左側(cè)頜下刺入，從右側(cè)顳部穿出(圖1a)。頭顱CT(圖1b)示一高密度陰影貫穿顱—頸?；颊哳i部制動，被動體位局麻下行氣管切開術(shù)。全身麻醉安穩(wěn)后頭頸外科先行頸部手術(shù)，胸鎖乳突肌深面尋找到頸鞘及迷走神經(jīng)后向上解剖至頸部鋼筋處。鋼筋緊貼左側(cè)頸內(nèi)動脈壁，妥善保護好頸動脈及迷走神經(jīng)，沿鋼筋向上解剖至顱底。神經(jīng)外科開始手術(shù)，沿鋼筋出顱處做馬蹄形切口，分層切開頭皮各層，見鋼筋出顱處右顳骨粉碎性骨折。沿鋼筋周圍粉碎性骨折處擴大骨窗至中顱底，應(yīng)用脫水劑后，擴大剪開硬腦膜并吊起，清除鋼筋周圍水腫破碎的腦組織及血腫約20 mL，切除部分顳極腦組織，暴露鋼筋出顱底破口處。至此鋼筋完全松動，鋼筋露出部分充分消毒后，緩慢地將鋼筋自刺入部位拔出。護理:術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，加強氣管切開術(shù)后護理，每2 h氣管內(nèi)滴化痰藥一次，勤吸痰，每2 h翻身一次，以防壓瘡。第3天患者呼吸平穩(wěn)，將塑料氣管套管換為金屬氣管套管，每天更換鐵質(zhì)氣管套管內(nèi)芯兩次，防止干痂堵管。注意生命體征及出入量的記錄。特別進行患者的心理護理，多和病人聊天，緩解患者緊張的情緒(圖1c)。

圖1 顱頸鋼筋貫通傷

典型病例2:疑難食道異物?；颊吣?，23歲。系吞吃刀片2 h急診入院，頸胸平片清晰顯示一刮胡刀片位于主動脈弓水平(圖2)。經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，插入硬管食道鏡，兩把異物鉗循刀片長徑方向夾住刀片兩側(cè)鋒利的刀刃，雙手用力將刀片掰成兩半，分別從食道鏡內(nèi)取出。護理:經(jīng)鼻插鼻飼管流質(zhì)飲食一周，先鼻飼清水，少量多次，再逐漸過渡到牛奶、魚湯。患者情緒波動大，易激動，術(shù)后加強看護，加強心理疏導(dǎo)。

圖2 食道異物(刮胡刀片)位于主動脈弓水平

典型病例3:食道貫穿性異物?；颊吲?，40歲。系吞吃魚刺一周入院。食道鋇絮透視提示頸部有高密度陰影(食道異物可能)。一周內(nèi)患者多次在不同醫(yī)院行硬管食道鏡(纖維胃鏡)檢查均未見食道內(nèi)異物。到我院行頸部CT檢查示魚刺貫穿食道進入頸側(cè)軟組織內(nèi)(圖3)，遂全身麻醉下行頸側(cè)徑路手術(shù)取出異物。護理:注意患者體溫，頸部引流液量、顏色。鼓勵患者自主咳嗽，避免痰儲積于下呼吸道。妥善固定好鼻飼管，防止脫落。

圖3 食道貫穿性異物(魚刺)，CT示高密度鋇劑自食道進入頸側(cè)軟組織內(nèi)

典型病例4:眶—鼻異物。患者女，21歲。系淋浴跌倒面部玻璃傷1 h急診入院。?？茩z查示:患側(cè)眼腫脹、充血，外眥可見一小裂口。CT示眶－鼻異物(鋼化玻璃)(圖4)。經(jīng)口氣管插管全身麻醉，探查外眥部傷口，未見玻璃。鼻內(nèi)鏡下開放患側(cè)前組篩竇氣房顯現(xiàn)玻璃，將玻璃緩慢向外眥破口處推移，順利取出。護理:術(shù)后患者取半臥位，以減輕頭部充血和便于吐出分泌物。對于面部腫脹早期給予冷敷，24 h以后熱敷。盡量避免打噴嚏。

圖4 眶—鼻異物(鋼化玻璃)

典型病例5:面—鼻咽異物?；颊吣校?歲。系摔倒面部鋼筋傷12 h入院。?？茩z查:患側(cè)面部豎插一鋼筋，鋼筋不能活動(圖5a)。頭部側(cè)位片示鋼筋從面部刺入鼻咽后壁(圖5b)。全身麻醉安穩(wěn)后鼻內(nèi)鏡下暴露鼻咽部鋼筋端，確認插入深度僅限鼻咽后壁肌層后。助手固定患兒頭部，術(shù)者直接抽除鋼筋(圖5c)。護理:患兒全身麻醉清醒前經(jīng)常巡視，觀察生命體征。手術(shù)當(dāng)日囑病人安靜休息，少說話，盡量避免咳嗽。面部每天進行傷口處理。

圖5 面—鼻鋼筋傷

典型病例6:視神經(jīng)管異物?；颊吲?，30歲，系面部獵槍傷5h入院，入院時患側(cè)眼已失明，CT檢查示視神經(jīng)管內(nèi)一鋼珠(圖6)。全身麻醉后，鼻內(nèi)鏡下切除中后組篩房，蝶竇前壁充分擴大，顯露視神經(jīng)管在蝶竇內(nèi)的壓跡，電鉆磨開視神經(jīng)管，未能尋得異物。遂以一細柯氏針自面部循彈道緩慢穿入，另一細柯氏針自鼻腔穿入至視神經(jīng)管處。在C臂透視下移動兩根柯氏針定位鋼珠后順利取出。護理:術(shù)后病房環(huán)境宜安靜，房間光線宜稍暗。注意視力改變及眼球運動情況。

圖6 視神經(jīng)管內(nèi)異物(槍彈)

典型病例7:面部異物?；颊吣校?3歲，系面部鐵片擊傷3月余入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院試取面部異物未成功。攝片檢查示面頰部軟組織內(nèi)小鐵片(圖7a)。全身麻醉后未在面部做手術(shù)切口，改在口腔內(nèi)頰黏膜沿面神經(jīng)分支走行方向切開。口腔內(nèi)外雙合診，觸及異物位置后順利取出。護理:3 d內(nèi)進流質(zhì)飲食，3 d后給予半流質(zhì)，口腔傷口完全愈合前不刷患側(cè)牙。面部腫脹早期予冷敷，后期熱敷(圖7b)。

圖7 面部異物(小鐵片)

典型病例8:頸部異物?；颊吲?，21歲。系外傷后鋼片存留頸部2年入院，多次在外院試取未能成功。頸部正側(cè)位片示頸部軟組織內(nèi)鋼片;頸部CT示異物位于胸鎖乳突肌深面(圖8)。全身麻醉后，沿胸鎖乳突肌尋找，未能找到異物。遂在C臂透視下采用兩根柯氏針進行定位，順利取出異物。護理:注意患者有無頸肩部運動障礙，頸部切口每天換藥，注意有無紅、腫。術(shù)后3 d頸部少活動。

圖8 頸部異物(鐵塊)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)腔較大者放置引流，定期傷口換藥，加強抗炎治療及營養(yǎng)支持，防止水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血患者輸血，相關(guān)科室會診治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后均痊愈出院，住院時間3～32 d。1例顱－頸鋼筋貫通傷病人術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)輕度面癱(House－Brackmann評級Ⅱ級)，2個月后完全恢復(fù)。該患者術(shù)后第15天試堵管無不適，拔除氣管套管。7例疑難食道異物患者2例有食道穿孔，禁食水、鼻飼流質(zhì)、加強營養(yǎng)支持分別于第7天、第10天穿孔愈合。4例貫穿性食道異物患者食道穿孔愈合時間9～20 d，其中1例術(shù)后食道有中度狹窄，經(jīng)擴張后治愈。2例眶－鼻異物患者術(shù)后無視力下降及眼球運動障礙，鼻腔無鼻塞、流血等功能障礙。2例面－鼻(咽)異物患者術(shù)后面部有不同程度的疤痕，鼻腔未見功能障礙。2例面部異物患者中1例術(shù)后有輕度面癱(House－Brackmann評級Ⅰ級)，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物及理療處理，3個月后完全恢復(fù)。3例頸部異物患者術(shù)后有1例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)上肢活動差，經(jīng)功能訓(xùn)練，2個月后完全恢復(fù)。1例視神經(jīng)管子彈患者術(shù)前視力失明，取出異物，隨訪至今已3年2個月視力未能恢復(fù)。

3 討論

外傷性異物，尤其是貫穿多個部位的異物，如鋼筋傷、玻璃傷、子彈傷，可能損傷了重要血管、神經(jīng)及器官。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)急時采用最合適的手術(shù)方案，特別強調(diào)多科室的通力合作也是成功救治的關(guān)鍵。

病例1鋼筋貫穿多個部位，長鋼筋自左側(cè)頸部刺入從右側(cè)顳部穿出，鋼筋行走部位重要血管、神經(jīng)密布，能存活實屬罕見。此類型高危病人醫(yī)生接診后處理要快，多科室要密切合作［1］?；颊卟荒芙?jīng)口插管麻醉，頸部又要求制動，耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)具備有很好的被動體位下行氣管切開的技術(shù)及經(jīng)驗［2］，盡可能快的切開頸段氣管前壁，插入麻醉導(dǎo)管，麻醉科行全身麻醉?；颊呖赡茴i動脈已損傷破裂，也可能手術(shù)中醫(yī)源性損傷，因此手術(shù)前應(yīng)備足血液，以防術(shù)中致命性大出血［3］。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)鋼筋緊貼左側(cè)頸內(nèi)動脈，動脈壁尚完整，可能包裹鋼筋一同刺入頸部的工作服一定程度上緩沖了鋼筋對頸動脈的損傷。鋼筋從左頸部穿至右側(cè)顳部，右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段及顱內(nèi)段均有損傷可能，所以術(shù)中也需解剖顯露右側(cè)頸內(nèi)動脈，大出血時可進行阻斷［4］。患者頸部及頭部均有約25 cm長的鋼筋顯露在外，術(shù)中有人提出可請消防官兵用液壓剪剪除露出部分的鋼筋，但治療組討論后認為剪斷鋼筋時的機械震動可能會造成頸動脈及腦組織的二次損傷，未采用此提議。鋼筋露出部分充分消毒后，小心、緩慢抽除鋼筋，未造成二次損傷。頸部及顱內(nèi)創(chuàng)面均應(yīng)確切止血，妥善修補顱底漏口。術(shù)后抗感染、脫水降顱壓，補液及營養(yǎng)支持等綜合治療均要積極有效。

病例4眶－鼻玻璃傷、病例6視神經(jīng)管子彈，此類患者采用何種方法找到異物而且不醫(yī)源性損傷重要器官及神經(jīng)是關(guān)鍵。病例4面部外瘺口內(nèi)未尋見異物，此時不應(yīng)盲目擴大外瘺口，這樣可能會損傷眼球及眼周肌肉［5］。借助CT檢查，于鼻內(nèi)鏡下開放前篩，尋得內(nèi)瘺口后，將異物推移至外瘺口處順利取出。病例6異物更小，單純靠CT在內(nèi)鏡下取出此類微小異物有難度，必須借助C臂透視下多根柯氏針立體定位方可取出。

病例5及病例7異物均位于顏面部，如何最大程度地減小創(chuàng)口疤痕是關(guān)鍵。病例5面－鼻咽部鋼筋，鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查確認無重要結(jié)構(gòu)損傷后直接拔除鋼筋，原面部外瘺口未行擴大。病例7面頰部軟組織內(nèi)小鐵片，也未擴大面部外瘺口，改從口腔內(nèi)頰側(cè)面做切口。面部手術(shù)時要注意防止面神經(jīng)分支的損傷［6］。

病例8系頸部軟組織內(nèi)異物，此類異物患者利用頸部CT及頸部正側(cè)位片可大致了解異物的位置。頸部可以利用的恒定解剖標(biāo)志很多，異物周圍包裹肉芽組織形成結(jié)節(jié)也有利于尋找，大部分異物都可順利取出。有一小部分很小的異物，必須借助C臂透視下多根柯氏針立體定位方可取出。手術(shù)忌粗魯，解剖要清晰，避免重要神經(jīng)及血管的損傷。

病例2屬疑難食道異物，像病例2為兩邊刃鋒利的刮胡刀片，又在主動脈弓水平。如果直接在食道鏡強行拉出，損傷大，后果可能很嚴重。遂將刀片掰成兩片，分次從食道鏡內(nèi)取出。筆者認為食道鏡下取某些異物有困難時，不防先“肢解”或“變形”異物，或?qū)愇镤J利端拉至硬管食道鏡內(nèi)，在硬管食道鏡的保護下取出。

病例3為貫穿性食道異物。臨床上經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有此類患者，有明確異物食入病史，且行食管鋇餐透視示頸部有高密度陰影，可多次硬管食管鏡或纖維胃鏡檢查均未見異物。許多臨床醫(yī)師因為對貫穿性異物的特點認識不夠，到此便不再行進一步診治，不久患者因為頸部膿腫再次入院。筆者認為:懷疑貫穿性異物的患者不應(yīng)多次行造影檢查，盡早行頸部CT檢查［7］，CT可清楚顯示頸部軟組織內(nèi)有高密度鋇劑存在，間接提示異物已穿破食管壁進入頸部軟組織內(nèi)。診斷明確后此類患者應(yīng)盡早行頸側(cè)切開術(shù)取出異物。

氣管切開病人的護理要點主要有:保持套管內(nèi)通暢，每24 h清洗消毒內(nèi)管至少一次。保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，溫度在22℃左右，濕度在50%以上［8］。及時吸出套管內(nèi)分泌物，定時套管內(nèi)滴藥，霧化吸入。每日清潔、消毒切口換藥。拔管前應(yīng)先堵管，24～48 h后方可拔管。氣管切開后，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首先考慮如下三種原因:(1)套管內(nèi)管堵塞:迅速拔除內(nèi)管，呼吸即改善，清潔后再放入。(2)外管堵塞:滴入抗生素溶液，并吸出套管內(nèi)深處分泌物，呼吸困難應(yīng)緩解。(3)套管脫出:應(yīng)立刻重新插入套管。

食道鏡檢查的護理:檢查順利，食道無損傷者，術(shù)后1～2 h內(nèi)不進飲食，此后可進流質(zhì)或半流質(zhì)，次日視癥狀輕重改食軟飯或繼續(xù)流質(zhì)，并盡早轉(zhuǎn)為普食，但切不可暴飲暴食，以至引起食道穿孔［9］。

鼻、面部手術(shù)后護理:取半臥位，以減輕頭部充血和便于吐出分泌物。如有頭暈或虛脫則改為平臥位。全麻者取平臥側(cè)頭位，并按全麻術(shù)后護理。面部腫脹明顯者，早期冷敷，兼可止痛、止血;后期熱敷，促其吸收?？谇唤o予含漱劑。取除鼻腔堵塞物后2 h內(nèi)宜限制活動，24 h內(nèi)不擤鼻，分泌物可輕輕吸鼻后吐出。

外傷性患者術(shù)中、術(shù)后有較嚴重的緊張不安、焦慮的情緒，因此心理護理尤為重要。減輕焦慮、消除緊張可使患者以積極的行為應(yīng)對疾病，消除來自個人、家庭、社會等方面負性情緒反應(yīng)，讓患者主動參與心理應(yīng)激的調(diào)節(jié)，提高患者在治療過程中的依從性，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。住院初期患者病情危急，情緒不穩(wěn)定，心理壓力大，護理人員應(yīng)及時了解和掌握病人的各種心理需要，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理變化，通過因人而異、有的放矢的護理干預(yù)，對病人進行有效的心理護理［10］。住院期間，對治療有利，應(yīng)盡量滿足患者要求，實在滿足不了或做不到的要向患者解釋清楚，以取得患者的理解和諒解。患者對護士容易產(chǎn)生信任感，建立互相關(guān)系，從而有效地消除焦慮、恐懼，使患者的生命體征趨于穩(wěn)定，促進病人的康復(fù)。

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