□ 文/賈洪波

新時期社會醫(yī)療保險制度改革要點

□ 文/賈洪波

自20世紀90年代末國家對勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度進行改革以來，我國的社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)在保障范圍擴大化、保障與激勵一體化、管理服務社會化三個方面取得實質(zhì)性進步，我國在整體上已經(jīng)步入全民醫(yī)療保險國家行列……

黨的十八屆三中全會對新時期我國全面深化包括社會醫(yī)療保險制度改革在內(nèi)的各方面改革作出了戰(zhàn)略部署。在上述背景下，具體、有效地推進社會醫(yī)療保險制度改革，是全面貫徹和落實十八屆三中全會精神的重要步驟，也是保障全體國民基本醫(yī)療費用支出安全的客觀要求。新時期社會醫(yī)療保險制度改革，要在堅持“全覆蓋”、“保基本”、“多層次”、“可持續(xù)”的原則下，正確處理以下四方面的關系。

基本醫(yī)療保險全面覆蓋與補充醫(yī)療保險發(fā)展的關系

中國的基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。我國基本醫(yī)療保險制度自建立之初到現(xiàn)在，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，截至2012年末已經(jīng)覆蓋了96%的人口，基本醫(yī)療保險制度整體上實現(xiàn)了全面覆蓋。

基本醫(yī)療保險整體上實現(xiàn)全面覆蓋，并不意味著基本醫(yī)療保險能夠保障國民的全部醫(yī)療費用支出安全，這是由基本醫(yī)療保險的定位決定的。國民就醫(yī)的部分費用還沒有被基本醫(yī)療保險所報銷，部分人群的特殊醫(yī)藥服務需求的費用還不能被基本醫(yī)療保險所報銷，部分人群因病致貧、返貧的情況依然存在。因此，國家應該在保持基本醫(yī)療保險制度全面覆蓋的同時，倡導全社會大力發(fā)展補充醫(yī)療保險。我國的補充醫(yī)療保險發(fā)展歷史較短，但是種類較豐富，目前主要包括公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險這五種形式。在基本醫(yī)療保險全面覆蓋的情況下，補充醫(yī)療保險的發(fā)展將有助于直接減輕參保人員的醫(yī)藥費用負擔，間接地減輕基本醫(yī)療保險的壓力，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和多層次醫(yī)療保險體系的形成。

基本醫(yī)療保險基金結余與基本醫(yī)療保險保障能力提升的關系

最近社會上對基本醫(yī)療保險基金結余較多關注度很高。其實，基本醫(yī)療保險基金結余較多主要是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余較多，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金，從全國范圍來看基本實現(xiàn)了“收支平衡，略有結余”的基金管理目標。我們應該客觀地看待城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金結余。首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余符合該制度的建制初衷。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的部分積累式財務制度，實現(xiàn)就醫(yī)資金的縱向積累是最初建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的目標之一。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余較多很正常。其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余較多主要是個人賬戶資金累計結余較多。個人賬戶基金大約占到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的一半，而個人賬戶恰恰具有積累的性質(zhì)，當然就會導致大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余。

基本醫(yī)療保險基金結余較多，是否意味著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障能力已經(jīng)得到了充分發(fā)揮呢？不盡然。

第一，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中個人賬戶資金沒有實現(xiàn)有效的橫向再分配，從而使諸如老年人等健康狀況較差的人群個人賬戶資金不足，而健康狀況較好的年輕人，其個人賬戶資金大量沉淀。這必然會影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整體上?；灸繕说膶崿F(xiàn)。

第二，盡管目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對基本醫(yī)藥費用的報銷比率大約在80%，但是這一報銷比率是對基本診療目錄內(nèi)費用的報銷比例，有相當一部分質(zhì)量可靠、療效較好的創(chuàng)新藥物還不在基本藥品目錄內(nèi)。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要想進一步提升其保障能力，全面實現(xiàn)其?；镜哪繕?，則需要進一步弱化個人賬戶。比如，允許參保人員個人賬戶基金在其家庭成員或者規(guī)定范圍的家族成員之間實施一定程度的橫向再分配，或者允許參保人員運用自己的個人賬戶基金購買補充醫(yī)療保險，或者直接取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶，把用人單位和職工個人繳費的所有資金全部納入社會統(tǒng)籌基金，實施更大范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險基金的橫向再分配。再則，在把醫(yī)藥費用報銷比率穩(wěn)定在80%左右的同時，應該及時、準確地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的用藥目錄。

人口流動與基本醫(yī)療保險制度有效協(xié)調(diào)的關系

中國正經(jīng)歷著快速的城市化過程。我國目前以常住人口數(shù)量計算的城市化率大概為54%，而以戶籍人口數(shù)量計算的城市化率大概為36%。目前我國每年城市化率大約提高1%，所以我國估計到本世紀中葉時城市化率才能達到75%—80%的水平，完成正向城市化過程。因此，在未來的三四十年中，以人為核心的城鎮(zhèn)化過程所引致的大規(guī)模的鄉(xiāng)—城人口流動態(tài)勢將會持續(xù)。同時，區(qū)域經(jīng)濟一體化也使城—城人口流動數(shù)量逐步增加。因此，目前我國人口流動總體上表現(xiàn)出流動頻次多、規(guī)模大、新生代流動人口占比增加、以鄉(xiāng)—城人口流動為主、城—城流動人口逐步增多等特點。這種人口流動態(tài)勢對我國基本醫(yī)療保險制度的有效協(xié)調(diào)提出了客觀要求。基本醫(yī)療保險制度協(xié)調(diào)應該始終秉持公平、普惠、可持續(xù)的理念，以保障流動人口基本醫(yī)療保險權益為根本目標；基本醫(yī)療保險制度協(xié)調(diào)應該實現(xiàn)資源的有效配置、信息的有效利用以及激勵相容；基本醫(yī)療保險制度協(xié)調(diào)要以化解央地政府關系中地方政府的道德風險、走出地方政府間的博弈困境、打破地方政府和當?shù)赜萌藛挝坏睦婧现\、實現(xiàn)用人單位和流動人口的公平博弈為具體抓手；基本醫(yī)療保險制度協(xié)調(diào)的實施需要中央政府、地方政府、用人單位以及流動人口在實現(xiàn)自身利益的前提下合作完成。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中的財政補助與城鄉(xiāng)居民繳費的關系

這里所說的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是指單獨存在的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，或者是指已經(jīng)合并后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的綜合體。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險雖然在制度層面規(guī)定了多主體繳費的籌資機制，但是從全國范圍來看，實際可以成為持續(xù)籌資主體的不外乎各級政府和城鄉(xiāng)居民參保者。目前，財政補助已經(jīng)占到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的90%以上，居民繳費所占比例小于10%，這已經(jīng)偏離了該制度建立之初政府和居民對基本醫(yī)療保險制度籌資的比例關系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)近乎演化成為一種基本醫(yī)療福利制度，而非基本醫(yī)療保險制度。這種籌資狀況對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性提出了嚴峻挑戰(zhàn)。為了處理好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中的財政補助與城鄉(xiāng)居民自身繳費的關系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平應該隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平進行動態(tài)調(diào)整，同時要確定不同籌資主體在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資中的合理比例關系，逐步降低政府在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資中所占的比例，提升城鄉(xiāng)居民自身在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資中所占的比例，實現(xiàn)各級政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資責任的合理劃分。

（作者單位：北京航空航天大學公共管理學院）