封自慧

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年綜合二科 鄭州 450052

腦卒中是由高血壓、糖尿病、心臟疾病、血脂代謝紊亂和血液流變學(xué)紊亂等多種誘發(fā)因素引起的腦動脈狹窄、閉塞或破裂，進(jìn)而引起急性腦血液循環(huán)障礙性腦血管疾病，常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物和基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)能夠改善預(yù)后，而偏癱肢體功能恢復(fù)相對緩慢，但康復(fù)護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)尚存爭議［1］。筆者分析超早期康復(fù)護(hù)理改善老年（年齡≥60歲）腦卒中患者偏癱肢體功能的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科2011-12—2013-12收治的95例老年腦卒中住院患者，經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查確診，符合馬奎云等著［2］《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除體溫＞38℃、休克、意識障礙、既往肢體功能障礙和嚴(yán)重臟器功能失代償期等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和康復(fù)組。常規(guī)組47例，男29例，女18例；年齡60～79歲，平均（68.6±4.5）歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中9例?？祻?fù)組48例，男29例，女19例；年齡60～83歲，平均（68.5±4.5）歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中10例。2組性別、年齡和腦卒中類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)方法 根據(jù)腦卒中類型給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，對照組給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理干預(yù)，包括入院宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、心理疏導(dǎo)和藥物護(hù)理等措施。在對照組基礎(chǔ)上，康復(fù)組給予“一對一”超早期（發(fā)病72h內(nèi)）康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。（1）入院12h內(nèi)，護(hù)理人員全面評估患者的腦卒中類型和肢體功能障礙，根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化健康宣教方案、個(gè)體化飲食護(hù)理方案和個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，及時(shí)疏導(dǎo)患者和家屬的負(fù)面情緒，提高其護(hù)理干預(yù)的依從性；（2）入院12～24h內(nèi)，密切監(jiān)測患者生命體征變化，保持患肢正常功能位，仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高患肢，保持上肢臂外旋外展，將肘與腕伸直在同一平面，手心朝上，分開掌指關(guān)節(jié)，在患側(cè)臀下放軟枕以預(yù)防壓瘡，下肢保持中立位，保持腳背與床面呈直角，適當(dāng)抬高雙下肢以促進(jìn)靜脈回流；患側(cè)臥位時(shí)將患臂保持前伸位，護(hù)理人員將手適當(dāng)外旋到功能位，保持掌心朝上并將手指拉開，健腿屈曲超前，患腿微屈；健側(cè)臥位時(shí)將軟枕放在胸前，將肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)充分伸展，嚴(yán)禁患者垂腕，將大拇指與其他四肢分開，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)自然放置；（3）入院24～72h內(nèi)，根據(jù)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案開展功能訓(xùn)練，生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員以被動活動四肢為主，指導(dǎo)患者床上大小便、翻身、床上橋式運(yùn)動或移動等鍛煉，指導(dǎo)患者盡量內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，內(nèi)收健側(cè)上臂，護(hù)理人員適當(dāng)給予抗阻訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移；對于肢體功能恢復(fù)相對較輕患者開始下床主動功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練從護(hù)理人員輔助訓(xùn)練逐漸為借助康復(fù)器械訓(xùn)練，活動量逐漸增加，活動時(shí)間適當(dāng)延長。所有患者連續(xù)干預(yù)30d后觀察干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) （1）日常生活能力和肢體功能［3］：采用Barthel指數(shù)評價(jià)患者干預(yù)前后日常生活能力情況，采用Fugl-Meyer積分評價(jià)患者干預(yù)前后肢體功能改善情況；（2）改善神經(jīng)功能缺損療效：采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分（NFDS）評價(jià)療效，與干預(yù)前比較，NFDS評分減少≥90%為臨床治愈；45%≤NFDS評分減少＜90%為顯著進(jìn)步，18%≤NFDS評分減少＜45%為有效；NFDS評分減少＜18%為無效；（3）后遺癥：記錄干預(yù)結(jié)束后肩手綜合征和足外翻等后遺癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力和肢體功能 2組均能夠提高干預(yù)后Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer積分，但康復(fù)組提高幅度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組干預(yù)前后日常生活能力和肢體功能效果比較 （±s，分）

表1 2組干預(yù)前后日常生活能力和肢體功能效果比較 （±s，分）

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，△P＜0.01；干預(yù)后組間比較，▲P＜0.01

組別n Barthel指數(shù)評分 Fugl-Meyer積分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組47 34.49±9.94 45.64±10.08△ 6.25±2.22 13.29±2.35△康復(fù)組48 34.51±9.95 67.55±10.13△▲ 6.27±2.23 25.28±2.42△▲

2.2 2組療效比較 康復(fù)組總有效率91.67%，明顯高于常規(guī)組76.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2見表2。

表2 2組療效比較 ［n（%）］

2.3 后遺癥 對照組肩手綜合征發(fā)病率48.94%（23／47），足外翻51.06%（24／47），明顯高于康復(fù)組的29.17%（14／48）、25.00%（12／48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

現(xiàn)代腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)理論［4］認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在腦組織和神經(jīng)功能恢復(fù)過程中具有功能重建的可能性，護(hù)理或康復(fù)人員以神經(jīng)促通技術(shù)為核心通過康復(fù)功能訓(xùn)練改善自體功能障礙，使機(jī)體運(yùn)動趨于協(xié)調(diào)。自體運(yùn)動障礙不僅是肌肉無力的問題，同時(shí)肌肉收縮的不協(xié)調(diào)也是引起自體功能障礙的重要因素。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［5］腦卒中患者進(jìn)入恢復(fù)期后才能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免康復(fù)訓(xùn)練誘發(fā)二次腦卒中或形成不規(guī)范運(yùn)動等現(xiàn)象。但筆者認(rèn)為，老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性相對較差，功能重塑性不足［6］，且伴多種基礎(chǔ)疾病，通過超早期康復(fù)訓(xùn)練（發(fā)病72h內(nèi)）能夠早期促進(jìn)腦組織和腦細(xì)胞建立自主側(cè)支循環(huán)，誘導(dǎo)機(jī)體對病灶周圍組織腦細(xì)胞進(jìn)行重組或代謝，經(jīng)過學(xué)習(xí)-獲得-再學(xué)習(xí)交替訓(xùn)練達(dá)到固定訓(xùn)練模式的目的，通過功能重組和功能代償實(shí)現(xiàn)感受器傳入沖動［7］，從而最大程度發(fā)揮腦細(xì)胞的可塑性，發(fā)展和建立神經(jīng)軸突觸聯(lián)系和側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。筆者根據(jù)發(fā)病后不同時(shí)間進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化健康宣教方案、個(gè)體化飲食護(hù)理方案和個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，從而保證康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果。本文結(jié)果顯示，2組均能夠提高Barthel指數(shù)評分和Fugl-Meyer積分，但康復(fù)組提高幅度明顯高于常規(guī)組，康復(fù)組總有效率明顯高于常規(guī)組，對照組肩手綜合征發(fā)病率、足外翻明顯高于康復(fù)組，表明康復(fù)護(hù)理在促進(jìn)老年腦卒中患者肢體功能恢復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)組，與周紅艷等［8］研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，超早期（發(fā)病72d內(nèi)）康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)老年腦卒中患者偏癱肢體功能恢復(fù)，提高改善神經(jīng)功能缺損療效，降低肩手綜合征和足外翻等后遺癥發(fā)生率，在提高生存質(zhì)量方面具有積極作用。

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