醫(yī)患關(guān)系改善的出路在哪里？

蔣影明

一、當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系堪憂

近幾年來，醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，暴力襲醫(yī)頻頻出現(xiàn)，甚至連續(xù)造成命案，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療秩序，沖擊了社會穩(wěn)定。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，2010年全國“醫(yī)鬧”事件17243起。另據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會2013年對全國30個省316家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果和其后公布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查報(bào)告》，2011年全國發(fā)生了10起砍殺醫(yī)務(wù)人員的血案;2012年國內(nèi)63.7%的醫(yī)院有醫(yī)生受到攻擊受傷，其中8.3%的醫(yī)院發(fā)生了6起以上。而2014年第一季度僅媒體公開報(bào)道的嚴(yán)重傷醫(yī)案件就發(fā)生了5起。醫(yī)務(wù)工作者被稱為是“白衣天使”，采用暴力方式對付無論什么對象都是當(dāng)今法治社會絕不能容忍的。暴力襲醫(yī)頻發(fā)的背后是醫(yī)患關(guān)系惡化。中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會2011年對270家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，其中73%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬毆打、威脅、謾罵醫(yī)務(wù)人員的情況，有近60%的醫(yī)院發(fā)生過因?yàn)椴∪瞬粷M意治療結(jié)果而聚眾圍攻醫(yī)院和醫(yī)生的現(xiàn)象。醫(yī)患糾紛已成為引發(fā)社會突發(fā)性和群體性事件的重要原因。而且使得醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)積極性大幅下降。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告（2011）》，近一半（48.51%）的醫(yī)務(wù)工作人員對目前執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，滿意的比例僅為19.02%。醫(yī)生從業(yè)積極性下降的結(jié)果是采取更加消極的態(tài)度防范風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生為自我保護(hù)而增加過度檢查以防后患，使患者負(fù)擔(dān)和“看病難”、“看病貴”問題雪上加霜，醫(yī)患關(guān)系陷入惡性循環(huán)。特別是2012年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)一醫(yī)生被殺后，某網(wǎng)站在新聞?wù){(diào)查中，有4018人次讀完新聞后選擇了“高興”，占發(fā)表意見人數(shù)的70%，這一結(jié)果說明了醫(yī)患關(guān)系對立程度的嚴(yán)重性，必須引起我們的高度重視。

二、醫(yī)患關(guān)系為什么會走向暴力襲醫(yī)

暴力襲醫(yī)是必須受到法律懲罰的犯罪行為，執(zhí)法部門不能借口醫(yī)患關(guān)系而不作為。但是它是怎么產(chǎn)生的？雖然加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，解決“看病難”“看病貴”等問題，是形成良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，但這對于解決暴力襲醫(yī)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。暴力襲醫(yī)是社會崇尚暴力、社會運(yùn)行偏離法治軌道的一個典型反映。在美國等發(fā)達(dá)國家，“看病難”、“看病貴”在一定程度上比我們更甚，而且還是私人可以合法持槍的國家，卻絕少發(fā)生暴力襲醫(yī)。反而是那里的醫(yī)生因?yàn)榈玫缴鐣钠毡樽鹬囟哂邢喈?dāng)高的社會地位。同樣是救死扶傷的工作，為什么會有這么大的差距呢？

從現(xiàn)象看，首先是解決醫(yī)患糾紛的成本太高，在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等硬件得到大幅度提升的同時(shí)，管理水平的短板明顯;有關(guān)的規(guī)章制度或缺乏或過時(shí)，醫(yī)療管理體制的改革還跟不上公眾對提高自身健康和醫(yī)療水平的與日俱增的要求，從而將一些人逼上了暴力解決的錯誤道路。根據(jù)南京市中級人民法院的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)患糾紛官司在一年內(nèi)能夠結(jié)案的不到40%。在這些現(xiàn)象背后是社會內(nèi)耗過高。社會內(nèi)耗本身就是沖擊社會秩序、威脅社會穩(wěn)定的負(fù)能量，它增加了社會轉(zhuǎn)型過程中存在的不確定性，降低了社會凝聚力，削弱了社會發(fā)展的推動力，也沖擊了醫(yī)患關(guān)系，使之在許多情況下陷入了不信任、不理解、不合作的惡性循環(huán)。

一方面是社會內(nèi)耗的負(fù)能量的沖擊，另一方面是醫(yī)患關(guān)系中正能量的匱乏。少數(shù)患者道德修養(yǎng)較低、法律意識淡漠，相信用暴力應(yīng)對民事矛盾。特別是在面對個人的健康和生命的問題上，每個人的自律自覺意識是有差距的，最終導(dǎo)致要求或者期望醫(yī)生所承擔(dān)的工作量可能超過實(shí)際條件。加之社會上存在對醫(yī)生和醫(yī)療工作的偏見，誤導(dǎo)人們對醫(yī)生抱有不切實(shí)際的要求或期望。事實(shí)上，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的進(jìn)步是無止境的，它帶來了認(rèn)識和治療疾病的不確定性。當(dāng)然也有相反的對醫(yī)生極度不信任的看法，這些偏見都可能是沖突的根源。在醫(yī)生方面，擁有一定的知識優(yōu)勢、職業(yè)地位優(yōu)勢，這種優(yōu)勢在醫(yī)患供求不平衡時(shí)更加明顯。由于在醫(yī)患關(guān)系中處于強(qiáng)勢地位，在態(tài)度上可能出現(xiàn)傲慢。有部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)觀念、醫(yī)療技術(shù)及綜合管理水平難以滿足患者的需要，引起患者嚴(yán)重不滿。患者一方在利益或權(quán)益博弈中為了擺脫劣勢，選擇越軌方式的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。其典型表現(xiàn)有兩種：一是“善意”的，如“找關(guān)系”、“打招呼”、“送紅包”;二是“惡意”的，如在醫(yī)患之間使用辱罵、暴力等。

醫(yī)患關(guān)系正能量匱乏的原因雖然很多，但在宏觀層面主要還是制度供給不足造成的社會“逆淘汰”。根據(jù)《中國青年報(bào)》屬下的社會調(diào)查中心2011年的調(diào)查，59.4%的公眾感覺當(dāng)前社會“逆淘汰”現(xiàn)象普遍，其中18.8%的人覺得“非常多”，僅4.1%的人認(rèn)為“幾乎沒有”。學(xué)者韓慶全認(rèn)為：“人才逆淘汰是關(guān)乎單位興衰、經(jīng)濟(jì)社會科學(xué)發(fā)展快慢、黨和國家生死存亡的重大現(xiàn)實(shí)難題，已非常嚴(yán)重，非立即解決不可，亟待引起核心層、決策層的警覺和重視。”現(xiàn)在，由于沒有建立由患者為主的對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度考核，醫(yī)務(wù)人員的收入分配（在制度層面）也沒有與其對患者而言的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，因此難以激勵醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，難以遏制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的滑坡。使那些不計(jì)個人得失、為患者鞠躬盡瘁的好醫(yī)生、好護(hù)士因?yàn)椴賱谶^度，反而更可能被淘汰。而那些追逐名利、喪失職業(yè)道德的醫(yī)生護(hù)士更容易名利雙收。這種“好人做不得”、“老實(shí)人吃虧”、“英雄流血又流淚”的情況，在醫(yī)護(hù)人員的選拔和使用過程中是否存在？當(dāng)然，逆淘汰在患者層面同樣存在：會哭的孩子有奶吃，會吵敢鬧的患者反而得到了額外利益;而那些自覺自律的患者，自身利益反而沒有得到應(yīng)有保障。社會“逆淘汰”加劇了醫(yī)患雙方行為的惡性競爭。

所以，暴力襲醫(yī)的根源是制度和道德供給不足，使醫(yī)患關(guān)系失去公平合理的基礎(chǔ)。特別面對風(fēng)險(xiǎn)上升時(shí)，雙方不是共同面對和承擔(dān)，而是喪失道德底線，導(dǎo)致醫(yī)患和諧關(guān)系的破裂，甚至陷入“比關(guān)系”、“比膀子”的惡性循環(huán)。當(dāng)然，“找關(guān)系”、“打招呼”、“送紅包”等等同樣是醫(yī)患關(guān)系中的越軌行為，是對醫(yī)生及其職業(yè)道德的不信任、不尊重。而長期以來，人們卻忽視了這些隱蔽的越軌及其對醫(yī)患關(guān)系的損害。

三、如何改善醫(yī)患關(guān)系

解決暴力襲醫(yī)、改善醫(yī)患關(guān)系正確思路在哪里？現(xiàn)在，有的醫(yī)院開始強(qiáng)化院內(nèi)的保安或要求公安力量進(jìn)入等等。這種焦慮的心情可以理解，但是效果可能適得其反，它反而強(qiáng)化了醫(yī)患雙方的對立，增加了醫(yī)院的緊張氣氛，既不利于醫(yī)患矛盾的解決，也有悖于紅十字精神。endprint

改善醫(yī)患關(guān)系的長遠(yuǎn)目標(biāo)是在醫(yī)患之間建立相互尊重、相互信任和相互合作的關(guān)系。它需要政府、社會和醫(yī)院共同努力。醫(yī)患雙方是攜手解決病困患的利益共同體?；颊咭鹬蒯t(yī)生的勞動和休息權(quán);醫(yī)生要尊重患者的健康權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán)。而當(dāng)前的重點(diǎn)是強(qiáng)化醫(yī)患糾紛的事前預(yù)防，避免醫(yī)患矛盾激化和擴(kuò)大蔓延刻不容緩。

在政府和社會方面，要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。一是要完善法律制度。一個好制度的標(biāo)準(zhǔn)，要有公平合理的激勵機(jī)制和約束機(jī)制，使所有參與者（在這個案例中是也就是醫(yī)患雙方）共同面對潛在的風(fēng)險(xiǎn)。我們必須要盡快建立第三方調(diào)解機(jī)制，修改和充實(shí)《醫(yī)患糾紛預(yù)防和調(diào)解管理?xiàng)l例》，完善有關(guān)配套制度?？上葟摹皶盒幸?guī)定”開始嘗試，做到解決醫(yī)患糾紛有據(jù)可循。在三甲以上大醫(yī)院至少配備2～3名社會矛盾糾紛專業(yè)調(diào)解員，并與醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解工作銜接。在取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣到其他有需求和條件具備的醫(yī)院。對可能發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件要堅(jiān)決“零容忍”，遏制“以暴制暴”和事態(tài)蔓延擴(kuò)大。二是要合理配置使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高行醫(yī)效益和效率。2013年媒體報(bào)道的28起醫(yī)患沖突事件中，有22起發(fā)生在三級醫(yī)院，且都在省會城市，例如上海市從2011年8月到2013年底共受理醫(yī)患糾紛6784件。這在一定程度上反映了醫(yī)生工作量大、壓力大，影響了其治療態(tài)度和技術(shù)的發(fā)揮。政府要加快推進(jìn)深層次的醫(yī)改，開始分級轉(zhuǎn)診的改革嘗試，有效引導(dǎo)患者分流，加大對公立醫(yī)院的投入，重點(diǎn)是提高醫(yī)療資源的使用效率，減少以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。三是要依靠社會和患者的力量推動改革。例如通過政府和醫(yī)院網(wǎng)站，建立醫(yī)患關(guān)系互動的平臺，及時(shí)掌握有關(guān)信息動態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的互動和理解，并在條件成熟時(shí)建立有社會公眾代表和醫(yī)院負(fù)責(zé)人代表參加的“促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系聯(lián)席會”。定期召開會議，強(qiáng)化雙方的溝通，以此提升醫(yī)院管理水平的現(xiàn)代化。四是全社會大力提倡在醫(yī)患關(guān)系之間建立“相互尊重、相互信任、相互幫合作”的和諧關(guān)系。醫(yī)院和新聞媒體要普及醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的常識，逐步提高人民群眾的科學(xué)素養(yǎng)，加強(qiáng)報(bào)道醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的正能量。政府要嚴(yán)肅公正處理違法犯罪者，保障醫(yī)療工作秩序，安撫受害人家屬，增加醫(yī)務(wù)人員的安全感。

在醫(yī)院管理方面，要加強(qiáng)管理，標(biāo)本兼治。首先，政府主管部門要把社會效益擺在評價(jià)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員的第一位，強(qiáng)化對醫(yī)院的考核監(jiān)督，遏制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的滑坡。要建立由患者為主體的對醫(yī)院和醫(yī)生的評估打分制度。它可以激勵醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勝劣汰，遏制醫(yī)護(hù)人員中存在的職業(yè)道德滑坡，最終使得醫(yī)患關(guān)系走向良性循環(huán)。打分結(jié)果采用電子計(jì)分，并在醫(yī)院的網(wǎng)站和服務(wù)大廳公開公示，接受公眾監(jiān)督。醫(yī)院要將打分結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的收入掛鉤，政府的衛(wèi)生管理部門要隨機(jī)督查，并將各醫(yī)院的打分結(jié)果與醫(yī)院的評獎評優(yōu)掛鉤。要定期表彰那些受患者好評，醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作人員。對于多次受患者投訴或嚴(yán)重違反職業(yè)道德、造成不良影響的醫(yī)務(wù)人員，無論是醫(yī)院，還是本人都要向公眾做出公開說明和道歉，并做出相應(yīng)處理。其次，為了建立醫(yī)患雙方的尊重、信任和理解，醫(yī)院要進(jìn)一步提高醫(yī)治過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，重點(diǎn)是提高有關(guān)信息的透明度。衛(wèi)生主管部門要加大督導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)患溝通職能部門的規(guī)范建設(shè)，全面推行科學(xué)高效的醫(yī)患溝通工作，并融入醫(yī)療服務(wù)的過程和細(xì)節(jié)之中，包括強(qiáng)化告知制度，與患者的溝通制度，承諾和簽字制度，使醫(yī)患矛盾解決于萌芽狀態(tài)。第三，醫(yī)院要重視醫(yī)務(wù)工作者的心理健康和職業(yè)道德水平。為了促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院要逐步改革與收入掛鉤的醫(yī)務(wù)人員的分配制度，建立以患者滿意度為主要依據(jù)的收入分配制度。醫(yī)院要在網(wǎng)上和網(wǎng)下為患者提供滿意度評議的平臺，并定期將評議結(jié)果在服務(wù)大廳和網(wǎng)上公開，以接受社會各界的監(jiān)督。醫(yī)院要重視患者提出的問題，無論在網(wǎng)上還是在服務(wù)大廳都要有供患者咨詢和答復(fù)的窗口。在醫(yī)院網(wǎng)站上要公開患者所提的一些合理性建議并改進(jìn)工作。建立醫(yī)患關(guān)系互動的平臺，及時(shí)掌握有關(guān)信息動態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的互動和理解，提升醫(yī)院管理水平的現(xiàn)代化。

（作者系江蘇省社會科學(xué)院社會學(xué)所研究員）

責(zé)任編輯：黃 杰endprint