谷有全 劉 寧 陳 軍 楊 奎 陳江君 王 穎 王天紅

蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤（MIA）是指同一位患者顱內(nèi)有2個及以上動脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤多以2個常見，2個以上較少見，4個以上極其罕見。筆臨床診治過程中遇到1例顱內(nèi)同時有5個動脈瘤的患者報告如下，同時結合文獻回顧探討顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診治原則。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者男性，72歲。因突發(fā)頭痛伴嘔吐12h急診入院?；颊叱科鸷鬅o誘因突發(fā)全頭劇烈疼痛，伴頸部疼痛，并有頭暈，頻繁惡心、嘔吐，無肢體活動障礙及言語障礙，在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行血常規(guī)、血生化檢查未見明顯異常，給予靜滴改善循環(huán)藥物后頭痛好轉(zhuǎn)。至17：00左右患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛，并出現(xiàn)意識不清，就診于我院，行頭顱CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1）。患者平素有高血壓史12a，最高血壓160／100mmHg。入院體格檢查：T 37.0℃，P 76次／min，R 20次／min，BP 140／90mmHg。神志呈淺昏迷狀態(tài)，頸抵抗，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏。雙側Babinski征陽性。

1.2 治療策略 患者入院后病情相對平穩(wěn)，給予急診行全腦血管造影術，術中意外發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)有5個動脈瘤，分別在雙側大腦中動脈M1段有鏡像動脈瘤2個，左側椎動脈近基底動脈處及基底動脈連續(xù)3個串珠樣動脈瘤（圖2～4），且均為寬頸動脈瘤。根據(jù)患者頭顱CT檢查示右側外側裂池出血較多，考慮是右側大腦中動脈M1段動脈瘤破裂出血所致。經(jīng)與家屬協(xié)商后同意首先介入栓塞破裂動脈瘤，其余動脈瘤因均為寬頸動脈瘤，未破裂，栓塞耗時，費用昂貴，患者高齡，難以耐受長時間全麻，其余未破裂動脈瘤暫不處理。

1.3 介入治療方法 在氣管插管全麻下手術，術中全身肝素化。經(jīng)右側股動脈穿刺成功后置6F導管鞘，在導絲導引下插入6F導引導管至右側頸內(nèi)動脈C2水平，造影了解動脈瘤情況及精確測量載瘤動脈遠近端直徑，以便選擇合適的支架。使用強生公司顱內(nèi)專用支架Enterprise，支架直徑4.5mm，長22mm，將支架逐漸送至載瘤動脈動脈瘤段，使支架遠近端至少各超越瘤徑4～5mm，行血管造影確定支架位置及支架貼壁性，以微導管通過支架網(wǎng)眼超選入動脈瘤腔內(nèi)，彈簧圈填塞動脈瘤。復查腦血管造影確定為致密栓塞后術畢。術后口服氯吡格雷75mg／d，共1個月；拜阿司匹林100 mg／d，共6個月。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖1 頭顱CT掃描 可見雙側外側裂、前后縱裂、第三腦室有高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 左側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦血管造影正位像 可見左側大腦中動脈M1段寬基底動脈瘤

圖3 右側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦血管造影正位像 可見右側大腦中動脈M1段寬基底動脈瘤

圖4 左側椎基底動脈系統(tǒng)腦血管造影正位像 可見左側椎動脈近基底動脈處及基底動脈連續(xù)3個串珠樣動脈瘤

1.4 術后處理 術后常規(guī)脫水降顱壓、醒腦、預防感染、營養(yǎng)支持治療。尼莫地平注射液1mg／h持續(xù)靜脈泵入預防腦血管痙攣。在局麻下行腰大池持續(xù)引流術，每天引流腦脊液約200mL，10d后腦脊液明顯清亮，實驗室檢查無感染跡象，蛋白恢復正常，拔除引流管。

1.5 預后 患者術后1周意識恢復正常，但漸出現(xiàn)右下肢肌力1級，后又出現(xiàn)左側肢體肌力2級，考慮為腦血管痙攣所致，繼續(xù)給予尼莫地平靜脈泵入及改善循環(huán)、抗自由基、腦保護治療，術后3周右下肢及左側肢體肌力達4級，住院40 d后康復出院，出院時意識清楚，語言欠流利，左手運動笨拙，余肢體功能恢復正常。院外隨訪9個月，未再出現(xiàn)出血或梗死，神經(jīng)功能完全恢復正常?；颊哂?013-08-06再次因突發(fā)腦室出血住院治療，經(jīng)搶救無效于2013-08-12死亡。

2 討論

2.1 MIA流行病學概況 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂。由于起病突然，具有高病死率和致殘率，因此我們稱為顱內(nèi)的“不定時炸彈”，是最危險腦血管病之一。據(jù)報道首次破裂出血后病死率為8%～32%，1a內(nèi)病死率60%以上，2a內(nèi)病死率高達85%以上［1］。MIA占顱內(nèi)動脈瘤的10%～30%，較單發(fā)動脈瘤有更高的病死率［2］。一般來說，動脈瘤數(shù)目越多越少見，顱內(nèi)同時具有≥4個動脈瘤的患者更罕見。Czepko等［3］回顧了85例MIA患者，發(fā)現(xiàn)其中有2個動脈瘤者72例，有3個10例，僅3例≥4個，占MIA患者的3.5%。本例患者顱內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)5個動脈瘤，文獻報道非常罕見。

2.2 MIA病因 目前認為MIA的病因與家族遺傳有關，可能主要與導致血管壁缺陷的易感基因相關［4］，同時多種危險因素參與了其發(fā)生和發(fā)展，如年齡、性別、高血壓、吸煙等。其中常見的危險因素是高血壓。還有在動脈管壁缺陷的基礎上由于血流動力學的沖擊作用容易引起特定部位的動脈瘤，主干血管與分支血管之間的角度以及血流的沖擊作用引起內(nèi)膜損傷也是引起動脈瘤的關鍵因素。本例患者高齡，有長期吸煙及高血壓史，可能為罹患MIA的原因。

2.3 MIA的診斷方法 常用的方法包括CTA、MRA、DSA。近年來隨著多排螺旋CT和后處理技術的提高，采用CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的準確性大大提高，據(jù)報道多排螺旋CT診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性提高到98%～100%，特異度達到100%，與DSA基本一致［5-6］。Agid等［5］研究表明，64排CTA對直徑在3mm以下的動脈瘤診斷敏感性已提高到91.7%［7］。因此，合理的CTA檢查能提供與常規(guī)DSA相似的診斷信息，由于具有無創(chuàng)及價廉等特點，尤其對于動脈瘤患者的術后評價及隨訪有利。但其缺點是空間分辨率仍不如DSA，不能動態(tài)評價血流動力學等方面的關系［8］。MRA同樣具有類似的功效，White等［9］報道MRA對確診直徑＞3 mm的動脈瘤的敏感度達74%～98%，孫繼勇等［10］報道的敏感度為92%，特異度為95%。DSA仍然是公認的腦血管疾病檢查的金標準，最大優(yōu)點是具有良好的空間分辨率。近年來開發(fā)出來的3D-DSA更甚一籌，具有良好的旋轉(zhuǎn)功能，可有效排除血管成角、重疊等常見的普通DSA難以解決的不利因素，從而可以明顯提高動脈瘤診斷的準確性。尤其在直徑＜2mm的小動脈瘤的診斷方面，3D-DSA均較CTA、MRA和普通DSA有明顯優(yōu)越性［11］。

2.4 MIA中破裂動脈瘤的識別 MIA中破裂動脈瘤或責任動脈瘤的識別尤為重要，主要依靠DSA和CT檢查。Proust等［12］對60例MIA患者同時行DSA和CT檢查后發(fā)現(xiàn)56例能明確破裂動脈瘤。就辨別責任動脈瘤方面歸納出以下幾點供參考：（1）頭顱CT表現(xiàn)：SAH最集中的部位或局部的腦內(nèi)血腫均提示可能為出血動脈瘤的部位。（2）DSA表現(xiàn)的動脈瘤的形態(tài)：呈分葉狀或葫蘆狀，邊緣毛糙不規(guī)則的動脈瘤往往提示為破裂動脈瘤，且?？砂l(fā)現(xiàn)載瘤動脈有痙攣現(xiàn)象；較為光滑的呈橢圓形或長圓形的動脈瘤往往提示為未破裂動脈瘤。本例患者5個動脈瘤均為半圓形寬頸，只能依據(jù)出血主要集中在右側側裂池而考慮為右側大腦中動脈動脈瘤破裂所致。

2.5 MIA破裂與否的預測 Komotar等［13］報道，顱內(nèi)未破裂動脈瘤破裂的風險正常成年人約為1%。動脈瘤破裂與否與多種因素有關，如性別、年齡、是否患有高血壓、長期吸煙，動脈瘤的形狀、部位、大小、生長速度，動脈瘤的頂頸比等。通常認為動脈瘤破裂的最主要的危險因素是動脈瘤的大小，即越大的動脈瘤越容易破裂。1998年國際多中心研究［14］發(fā)現(xiàn)直徑10mm是動脈瘤破裂與否的臨界值，直徑＜10mm未破裂動脈瘤年破裂出血率為0.05%，直徑≥10mm的年破裂出血率則高達1%。

Asari等［15］分析發(fā)現(xiàn)50例單葉動脈瘤中2例破裂發(fā)生SAH，而22例分葉動脈瘤中7例破裂，提示多葉未破動脈瘤出血的危險度要明顯高于單葉。Sadatomo等［16］采用3DDSA對比分析了24例破裂動脈瘤和20例未破裂動脈瘤，發(fā)現(xiàn)二者的頂頸比（dome／neck ratio）差異有統(tǒng)計學意義，且呈正相關性，即頂頸比越大越易破裂出血。Carter等［17］學者提出，同樣大小的動脈瘤破裂與否可能與動脈管壁的厚度相關，因腦動脈越靠近遠端管壁越薄，提示末梢的動脈瘤較近端的動脈瘤破裂風險大。

動脈瘤的位置也是導致動脈瘤破裂的重要因素。Marieke等［18］分析指出不同位置的動脈瘤破裂RR及95%CI分別為：大腦中動脈0.4（0.2～1.0），大腦前動脈0.7（0.4～1.5），后循環(huán)0.8（0.3～2.8），頸內(nèi)動脈0.8（0.3～2.8），后交通動脈1.8（0.7～4.5）。Weir等［19］報道不同位置的動脈瘤破裂幾率分別為后交通動脈58%，大腦中動脈61%，眼動脈65%，基底動脈77%，前交通和胼緣動脈86%。

Juvela等［20］隨訪了87例患者的111枚動脈瘤，發(fā)現(xiàn)在隨訪期內(nèi)26例發(fā)生動脈瘤破裂，而且生長均超過1mm，而未破裂的61例動脈瘤患者，只有13例動脈瘤生長超過1 mm。從而提示動脈瘤的生長速度直接決定了其破裂風險。Marieke等［18］發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤呈現(xiàn)出一個不規(guī)則的非線性生長過程。Juvela等［20-21］研究發(fā)現(xiàn)，未破裂動脈瘤破裂率與患者的年齡呈正相關，并指出女性較男性有更大的危險性。

Miyazawa等［22］發(fā)現(xiàn)，高血壓與動脈瘤的形成和破裂密切相關，發(fā)現(xiàn)39例持續(xù)生長的動脈瘤患者中34例有高血壓史，與動脈瘤無增長的患者有顯著差異。Nahed等［23］通過對100例直徑≤7mm的動脈瘤破裂致SAH患者進行研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者動脈瘤發(fā)生破裂的風險比無高血壓患者增高2.6倍。

Miyazawa等［22］通過0.5TMRA隨訪發(fā)現(xiàn)，動脈瘤生長是否超過3mm與吸煙相關。Slowik等［24］也指出吸煙是動脈瘤破裂致SAH的獨立危險因素，推測可能是血漿和動脈管壁的彈性酶α-1-抗胰蛋白酶（SERPINA3）的比值由于吸煙發(fā)生改變，從而直接引起動脈瘤破裂出血。因此，我們認為戒煙對既往SAH患者和未破裂動脈瘤患者均有重要意義。

2.6 MIA的治療

2.6.1 破裂動脈瘤的治療

2.6.1.1 手術時機的選擇：近年來研究表明，SAH患者再出血高峰期為出血后6～12h內(nèi)，而Hunt Hess分級Ⅲ～Ⅴ級的患者在此期間的再出血發(fā)生率可高達20%［25］。因此，有學者對于動脈瘤的介入治療提出了“0時間窗”的概念，即只要條件允許可隨時栓塞，且越早越好［26-27］。但因為早期手術可能因腦水腫及腦血管痙攣使手術風險增加，LanQ等［28］提出，應根據(jù)患者Hunt-Hess分級情況決定是否早期手術，其主張Ⅲ級以下患者應盡早手術，Ⅳ、Ⅴ級患者最好延期手術。但國內(nèi)外總體趨勢是趨向于早期手術，以去除動脈瘤再次破裂出血的風險，利于后續(xù)的積極治療，盡量減少腦積水及腦血管痙攣的發(fā)生。本例患者Hunt-Hess分級為Ⅳ級，早期手術也獲得很好的療效。

2.6.1.2 手術方法的選擇：破裂動脈瘤目前手術方式包括開顱手術夾閉和介入治療。介入治療因其創(chuàng)傷小、療效好，可栓塞部分開顱手術無法夾閉的動脈瘤，以及可同時栓塞顱內(nèi)不同部位的多個動脈瘤，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，同時也使早期手術成為可能。開顱夾閉是傳統(tǒng)手術，對于手術容易達到部位的動脈瘤具有費用相對年低、復發(fā)率較低等優(yōu)點。但其缺點是創(chuàng)傷大，在腦水腫高峰期分離動脈瘤較困難，易于損傷動脈瘤致術中破裂，所以受到動脈瘤部位及手術時機等因素的制約。故2002年國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗通過比較血管內(nèi)栓塞治療與手術夾閉治療的安全性和有效性，最終得出結論：只要破裂動脈瘤適合作血管內(nèi)栓塞，就應首選血管內(nèi)治療［29］。但我們認為，國內(nèi)目前各級醫(yī)院技術參差不齊，設備新舊不一，可因地制宜，根據(jù)本地的技術力量及設備情況合理選擇手術方式，也可借助上級醫(yī)院的技術優(yōu)勢，盡量達到早期、合理治療。

2.6.2 未破裂動脈瘤的治療：未破裂動脈瘤是否必須一次性治療目前仍有爭議。Zderkiewicz等［30］報道目前的CT、DSA和術中評估在判斷責任動脈瘤方面的正確率只有72.6%，所以建議只要患者能耐受的情況下，應該爭取一次性栓塞。這樣既可以避免因術中的抗凝、為預防腦血管痙攣手術后的擴容及麻醉清醒時患者躁動所致的血壓增高、腰穿進行腦脊液置換時的刺激等因素增加未破裂動脈瘤出血的風險，也可以避免遺漏責任動脈瘤。但Pierot［31］等認為，如果操作時間過長，可出現(xiàn)嚴重血栓栓塞事件或?qū)е旅黠@血管痙攣，建議分期對未破裂動脈瘤進行栓塞。根據(jù)美國未破裂動脈瘤外科治療指南［13］的推薦，所有癥狀性未破裂動脈瘤均應該予以治療，而是否需要對偶然發(fā)現(xiàn)的直徑＜5mm的動脈瘤手術則建議要慎重，如果年齡＜70歲的患者偶然發(fā)現(xiàn)直徑＞10mm的動脈瘤，建議積極行手術治療。本例患者在隨訪過程中再次出現(xiàn)致命性出血就是一個慘痛的教訓。所以，我們建議如果經(jīng)濟條件許可，年齡相對年輕，應該一次性栓塞所有動脈瘤，這樣才可避免因判斷失誤等因素增加其他動脈瘤破裂出血的風險。

［1］MenghiniVV.Clinical Manifestations and Survival Rates Among Patients with Saccular Intracranial Aneurysms：Population-Based Study in Olmsted Country，Minnesota，1965to 1995［J］.Neuro surgery，2002，50（5）：1 167-1 168.

［2］Juvela S.Risk factors for multiple intracranial aneurysms［J］.Stroke，2000，31（2）：392.

［3］Czepko R，Rybak M，Potoczny P，et al.Surgical strategy and outcome in multiple cerebral aneurysms［J］.Przegl Lek，2004，61（5）：477-481.

［4］Ruigrok YM，Rinkel CJ，Algra A，et al.Characteristics of intracranial aneurysms in patients with familial subarachnoid hemorrhage［J］.Neurology，2004，62（6）：89.

［5］Agid R，Lee SK，Willinsky RA，et al.Acute subarachnoid hemorrhage：using 64-slice multidetector CT angiography to"triage"patients treatment［J］.Neuroradiology，2006，48：787-794.

［6］Uysal E，Yanbuloglu B，Eeturk M，et al.Spiral CT angiography in diagnosis of cerebral aneurysms of cases with acute subanachnoid hemorrhage［J］.Diagn Interv Radiol，2005，11（2）：77-82.

［7］Tipper G，U-King-Im JM，Price SJ，et al.Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography［J］.Clin Radiol，2005，60（5）：565-572.

［8］馮海龍，譚海斌，廖曉靈.顱內(nèi)動脈瘤3D-CTA診斷效能的臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（4）：245-248.

［9］White PM，Teadale EM，Wardlaw JM.Et al.Intracaranial Aneu rysms：CT Angiography for Detection：Prospective Blinded comparison in a larage Patient Cohort［J］.Radiology，2001，219（3）：739-749.

［10］孫繼勇，耿躍然，劉懷軍.CTA、MRA、DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的對比研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）：24-25.

［11］郭曉明，李安民，王星星，等.3DDSA在顱內(nèi)動脈瘤診治中的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，20（5）：364-366.

［12］Proust F，Langlois O，Rabehenoina C，et al.Multiplen cerebral aneurysms disclosed by subaranchnoid hemorrhage［J］.Neurochirurgie，1994，40（1）：1 017.

［13］Komotar RJ，Mocco J，Solomon RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms：the first annual J.Lawrence pool memorial research sympo-sium--controversies in the management of cerebral aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62（1）：183-194.

［14］The international study of unruptured intracranial aneurysms investigators：Risk of rupture and risks of surgical intervention the international study of unruptured intracranial aneurysms investigator［J］.N Engl J Med，1998，339：1 725-1 733.

［15］Asari S，Ohmoto T.Natural history and risk factors of unruptured cerebral aneurysms［J］.Clini Neurol Neurosurg，1993，95：205-214.

［16］Sadatomo T，Yuki K，Migita K，et al.Morphological differences between ruptured and unruptured cases in middle cerebral artery aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62：602-609.

［17］Carter BS，Sheth S，Chang E.Epidemiology of the size distribution of intracranial bifurcation aneurysms：smaller size of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with age［J］.Neurosurgery，2006，58：217-223.

［18］Marieke JH，van der Schaaf，Algra A，et al.Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics：an updated meta-analysis［J］.Stroke，2007，38：1 404-1 410.

［19］Weir B，Disney L，Karrison T.Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients［J］.J Neurosurg，2002，97：64-70.

［20］Juvela S，Poussa K，Porras M.Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms：a long-term follow-up study［J］.Stroke，2001，32：485-491.

［21］Juvela S.Natural history of unruptured intracranial aneurysms：risks for aneurysm formation，growth，and rupture［J］.Acta Neurochirurgica，2002，82：27-30.

［22］Miyazawa N，Akiyama，Yamagata Z.Risk factors for growth of unruptured intracranial aneurysms：follow-up study by serial 0.5-T magnetic resonance angiography［J］.Neurosurgery，2006，58：1 047-1 053.

［23］Nahed BV，Diluna ML，Morgan T，et al.Hypertension，age，and location predict rupture of small intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2005，57：676-683.

［24］Slowik A，Borratynska A，Turaj W，et al.α1-antichymotrypsingene（SERPINA3）A／T polymorphism as a risk factor for aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2005，36：737-740.

［25］Laidlaw JD，Siu KH.Ultraearly surgury for aneurysmal subarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive series of 391patients not selected by gradeorage［J］.J Neurosurg，2002，97：250.

［26］Bracard S，Lebedinsky A，Anxionnat R，et al.Endovascular treatment of Hunt and Hess gradeⅣandⅤaneuryms［J］.AJNRAmJ Neuroradiol，2002，23：953.

［27］Shin YS，Kin SY，Kim SH，et al.One-stage embolization in patients with acutely ruptured poor-grade aneurysm［J］.Surg Neurol，2005，63：149.

［28］Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treat ment for elderly patients with intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol，2000，53（3）：231-238.

［29］International subarachnoid aneurysm collaborative group.-International subarachnoid aneurysmtrial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2，143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial［J］.Lancet，2002，360：1 267-1 274.

［30］Zderkiewicz E，Pawlik Z，Czochra M，et al.Clinical signs pointing to the source of hemorrhage in multiple intracranial aneurysms［J］.Med Sci Monit，2002，8（2）：83-86.

［31］Pierot L，boulin A，Castaings L，et al.The endovascular ap proach in the management of patients with multiple intracranial aneurysms［J］.Neuroradiology，1997，39：361-366.