尚旭麗 吳益芬 包玉美

（浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 麗水323000）

腦出血患者病情危重，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，而肺部感染是腦出血患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅會(huì)加重患者的病情，也是腦出血患者合并多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一[1]，而誤吸又是導(dǎo)致肺部感染的重要起因。2012年1～12月，我院對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行高危因素動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1～12月收治的87例腦出血患者作為對(duì)照組，其中，男52例，女35例；年齡25～80歲，平均54.70歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（9.21±1.30）分。將2012年1～12月收治的121例腦出血患者作為觀察組，其中，男63例，女58例；年齡23～78歲，平均51.45歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（9.47±1.19）分。所有患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)，均接受了外科手術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、病情及入院時(shí)格拉斯昏迷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)，根據(jù)患者病情采用經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼飲食。

1.2.2 觀察組 在與對(duì)照組相同的護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，采用腦出血術(shù)后誤吸高危因素評(píng)估表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并對(duì)高危因素進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3 高危因素評(píng)估 高危因素評(píng)定有7個(gè)內(nèi)容，包括意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、患者年齡、洼田飲水試驗(yàn)、人工氣道、胃內(nèi)殘留、嘔吐、進(jìn)食后伴隨癥狀。有以上因素每項(xiàng)計(jì)2分。（1）意識(shí)障礙[3]：格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜9分的病人；（2）年齡：＞75歲；（3）吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)[4]在Ⅳ～Ⅴ級(jí)或洼田飲水試驗(yàn)時(shí)伴血氧飽和度下降＞2%者；（4）氣管切開(kāi)伴機(jī)械通氣；（5）胃殘留量＞200ml；（6）頻繁嘔吐；（7）進(jìn)食后有咳嗽、哮鳴音、聲音嘶啞、氣過(guò)水聲、流涎、嘴內(nèi)有殘存的食物、紫紺、惡心、嘴里有營(yíng)養(yǎng)液的氣味。分值≥2分即列入誤吸高?；颊撸瑧?yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

1.2.4 評(píng)估方法 高危患者每日評(píng)分一次，當(dāng)患者病情有變化時(shí)，及時(shí)評(píng)估。對(duì)評(píng)分≥2分的高?；颊?，在其床頭及一覽表上注明誤吸高危標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員根據(jù)因素表中護(hù)理要點(diǎn)落實(shí)護(hù)理措施，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查護(hù)理措施執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)每周定期查看患者并檢查監(jiān)控記錄?；颊呷羧猿霈F(xiàn)誤吸，及時(shí)分析其誤吸原因，并提出整改措施。

1.2.5 護(hù)理干預(yù) 經(jīng)評(píng)估患者高危因素評(píng)分分值≥2分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果綜合臨床表現(xiàn)，給予鼻飼、加強(qiáng)呼吸道管理及進(jìn)食管理。

1.2.5.1 呼吸道管理 指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，將吸痰及翻身拍背時(shí)間選擇在進(jìn)食及鼻飼前后30min進(jìn)行，氣管切開(kāi)患者，定時(shí)檢查氣囊壓力，每班測(cè)定調(diào)試氣囊壓力25～35cmH2O。密切觀察患者呼吸道癥狀及血氧飽和度變化，注意聽(tīng)診肺部有無(wú)干濕性啰音，及早發(fā)現(xiàn)誤吸的征兆。

1.2.5.2 進(jìn)食管理 （1）進(jìn)食體位：進(jìn)食時(shí)軀干的傾斜角度在半臥位30°至坐位之間，偏癱患者可采取稍轉(zhuǎn)向非癱瘓側(cè)的半側(cè)臥位[5]，進(jìn)食時(shí)將患者頭部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)。每次進(jìn)食后，維持原體位在30min以上，更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，不宜過(guò)猛；（2）鼻飼速度及量：要掌握鼻飼量及速度，經(jīng)鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)液，一般起始速度在20～40ml／h，待適應(yīng)2～3d后改為80～100ml／h，可采用微量泵連續(xù)輸注的方式，以減少誤吸發(fā)生率。每次鼻飼前確認(rèn)胃管位置，每4h回抽胃液評(píng)估胃排空情況，胃內(nèi)潴留量大于150ml時(shí)，立即減速或暫停鼻飼，直至胃內(nèi)無(wú)潴留；（3）經(jīng)口進(jìn)食：選用食物以半流質(zhì)為宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊等，避免攝入容易引起嗆咳的湯、液體類食物及容易引起吞咽困難的粘性較大的年糕等食物，水應(yīng)盡量混在半流質(zhì)中，以減少誤吸，每次進(jìn)食給患者足夠時(shí)間，每口進(jìn)食量由少（約1～4ml）開(kāi)始，逐漸增加至一湯匙（約8ml），從健側(cè)口角喂入。經(jīng)口進(jìn)食要選用以半流質(zhì)食物為宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊和爛面等。為防止食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排除，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)黐6]。吞咽無(wú)力時(shí)，或者吞咽后聽(tīng)到咕嚕咕嚕的聲音或發(fā)音有濕性嘶啞時(shí)，應(yīng)懷疑有食物、唾液、痰殘留在咽部，可多次吞咽，直至食物完全吞咽。

1.2.5.3 口腔管理 每次進(jìn)食后均使用溫開(kāi)水漱口，清除食物殘?jiān)M(jìn)食30min內(nèi)不做口腔護(hù)理，每日增加睡前口腔護(hù)理，治療牙周疾病等口腔疾病。

1.2.5.4 康復(fù)訓(xùn)練 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根部及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，3次／d，5～10下／次。并囑患者每日做開(kāi)閉頜、鼓腮、咀嚼等動(dòng)作。同時(shí)做好舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作1次以上運(yùn)動(dòng)，每日2次，分別于早、下午進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 誤吸按輕重程度不同分為4度。Ⅰ度：偶有誤吸，無(wú)并發(fā)癥；Ⅱ度：對(duì)液體有誤吸，但對(duì)自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制，臨床上無(wú)肺部炎癥和慢性缺氧癥狀；Ⅲ度：經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸，間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀；Ⅳ度：對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸，并有慢性肺炎或低氧血癥[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者誤吸情況比較 例（%）

3 討論

3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)有利于減少腦出血術(shù)后誤吸的發(fā)生 要及時(shí)對(duì)腦出血患者術(shù)后誤吸高危因素進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)格交班，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，可以減少腦出血患者誤吸的發(fā)生。

3.2 動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)有利于提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理人員按規(guī)定的時(shí)間和方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)了解患者誘發(fā)誤吸的高危因素，從而加強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任感及對(duì)預(yù)防誤吸的監(jiān)控力度，提高了護(hù)士對(duì)誤吸的觀察技能，減少了吸入性肺炎發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

[1]張亞琴.腦出血合并肺部感染原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（10）：954.

[2]中華神經(jīng)學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中化神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]劉偉國(guó)，楊小鋒.神經(jīng)外科危重癥診治指南[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2006：72-73.

[4]黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：354-355.

[5]長(zhǎng)谷川和子.腦卒中后進(jìn)食吞咽障礙的Bobath理論的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（9）：830.

[6]高金玲，呂桂玲，宋劍，等.食物形態(tài)及吞咽姿勢(shì)對(duì)腦卒中攝食-吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（21）：1957.

[7]王天鐸.喉科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：104-114.