劉名名 金鑫 邵詠新 馮碩

（北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京100035）

術(shù)后盡早下床活動(dòng)可有效防止神經(jīng)根粘連，預(yù)防肌肉萎縮，是預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。但關(guān)于脊柱退行性病變術(shù)后下床活動(dòng)的最佳時(shí)間的相關(guān)證據(jù)支持非常少，各學(xué)者說(shuō)法不一，而術(shù)后早期下床活動(dòng)已被作為快速康復(fù)理念中的一個(gè)干預(yù)方法被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。另外，患者常由于術(shù)后疼痛、擔(dān)心過(guò)早下床活動(dòng)導(dǎo)致引流量增加、影響手術(shù)效果、影響傷口愈合等原因，產(chǎn)生畏難情緒，不愿盡早下床活動(dòng)。我科2011年1月～2012年12月對(duì)胸腰椎退行性疾病行胸腰椎手術(shù)的1 811例患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共1 811例。對(duì)照組為2011年行胸腰椎手術(shù)的患者899例，觀察組為2012年行胸腰椎手術(shù)的患者912例。入組條件：意識(shí)清楚，自愿配合，術(shù)前診斷為胸腰椎退行性疾病，擇期手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臥床或不能自理、肌無(wú)力病史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[采用骨密度（BMD）測(cè)定：T≤-2.5SD，定義為骨質(zhì)疏松癥[1]]。術(shù)后合并腦脊液漏、術(shù)后發(fā)生血栓、術(shù)后脊髓損傷者等。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、術(shù)式及留置引流情況等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 （例）

1.2 方法 對(duì)照組在術(shù)后48h或更晚佩戴支具在護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)。觀察組于術(shù)后24h下床活動(dòng)，為避免體位性低血壓的發(fā)生，所有患者下床活動(dòng)前均于床旁靜坐20min?；颊呦麓不顒?dòng)后均給予健康宣教，教會(huì)患者正確下床活動(dòng)的方法、術(shù)后避免負(fù)重，不宜彎腰拾物，下床活動(dòng)時(shí)需佩戴腰圍或支具的具體時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 患者下床活動(dòng)后，觀察并記錄發(fā)生體位性低血壓患者的例數(shù)、疼痛程度、留置引流的患者平均引流量及引流管留置時(shí)間，住院期間發(fā)生感染的情況。疼痛的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales，VAS）[2]。術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30d內(nèi)。臨床診斷具有下述之一：（1）表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；（2）臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染；（3）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者是否發(fā)生內(nèi)固定異常（松動(dòng)、脫落、斷裂）。影像學(xué)上椎弓根螺釘周圍有可辨別的透亮帶，是螺釘松動(dòng)的標(biāo)志[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 （例）

3 討論

3.1 腰椎術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉可有效防止神經(jīng)根粘連，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)患者康復(fù)，主動(dòng)活動(dòng)可通過(guò)恢復(fù)肌肉強(qiáng)度和耐力，減輕軟組織水腫，增強(qiáng)背伸肌和韌帶力量，改善脊柱穩(wěn)定性，可增加局部血液循環(huán)降低炎性致痛物質(zhì)及代謝產(chǎn)物蓄積加速損傷修復(fù)，預(yù)防神經(jīng)根粘連[5]。本研究中觀察組于術(shù)后24h佩戴支具在護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)，而對(duì)照組在術(shù)后48h或更晚下床活動(dòng)，觀察組體位性低血壓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生體位性低血壓的可能性更大。觀察組疼痛評(píng)分與對(duì)照組疼痛評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 在不同下床時(shí)間對(duì)兩組患者引流的影響的觀察中，觀察組患者平均引流量及留置引流管的時(shí)間均略高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與活動(dòng)量的增加有關(guān)系，活動(dòng)量的增加有可能導(dǎo)致引流量的增加。雖然觀察組患者引流量及留置引流時(shí)間略高于對(duì)照組，但兩組患者術(shù)后是否發(fā)生感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，患者術(shù)后24h下床活動(dòng)，沒(méi)有因引流量的增加、引流管留置時(shí)間增加而增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

3.3 臨床上認(rèn)為，達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，螺釘?shù)姆€(wěn)定性將顯著下降。正常骨質(zhì)，甚至是骨量減少情況下的螺釘穩(wěn)定性是可靠的。本研究中，在術(shù)后3個(gè)月隨訪的患者中，對(duì)照組7例（0.81%）發(fā)生內(nèi)固定異常，觀察組8例（0.91%）發(fā)生內(nèi)固定異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1年隨訪的患者中，對(duì)照組14例（1.84%）發(fā)生內(nèi)固定異常，觀察組16例（2.02%）發(fā)生內(nèi)固定異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h下床活動(dòng)較術(shù)后48h或更晚下床活動(dòng)在術(shù)后3個(gè)月及1年對(duì)內(nèi)固定的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)后24h即下床活動(dòng)較術(shù)后48h或更晚下床活動(dòng)，可以降低術(shù)后患者發(fā)生體位性低血壓的發(fā)生率，不會(huì)增加患者的疼痛感，雖然會(huì)使引流量及引流管留置時(shí)間的增加，但沒(méi)有增加術(shù)后感染的幾率。在術(shù)后3個(gè)月及1年沒(méi)有增加內(nèi)固定發(fā)生異常（松動(dòng)、脫落、斷裂）的幾率。

[1]World Health Organization.Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis[R]：report of a WH0study group.1994.

[2]李玉樂(lè)，吳欣娟，謝瑤潔，等.國(guó)內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2008，8（4）：20-22.

[3]全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[4]Olerud C，Johansson C，Larsson S.The significance of radiolucent zones surrounding pedicle screws[J].The Journal of Bone Joint Surg，2004，86（-B）：457-461.

[5]劉國(guó)輝，楊述華，杜賄遠(yuǎn)，等.康復(fù)訓(xùn)練及物理方法配合椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（11）：21.