徐玲 陳運(yùn)香 唐麗娟

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林541001）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病[1]。我國大陸地區(qū)RA的患病率約為0.36%～0.50%，發(fā)病人數(shù)約為500萬，是我國人群勞動(dòng)力喪失和致殘的主要病因之一[2]。加強(qiáng)RA患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理，提高其自我管理能力，對(duì)延緩關(guān)節(jié)病變的發(fā)展，降低傷殘率意義重大。我們于2011年10月～2012年10月對(duì)60例RA患者實(shí)施社區(qū)家庭護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，以方便社區(qū)家庭干預(yù)的就近原則，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中男47例，女73例，年齡24～68歲，平均（49.17±12.67）歲；文化程度：初中及以下43例，初中以上77例。以上病例均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者建立健康管理電子檔案，告知患者干預(yù)周期為1年。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)的家庭休養(yǎng)，按發(fā)放的手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行自我管理，定期門診隨訪。

1.2.2 觀察組 填寫聯(lián)系卡，注明所在社區(qū)及就診社區(qū)醫(yī)院。在門診宣教的基礎(chǔ)上采用社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式，具體方法如下。

1.2.2.1 成立社區(qū)家庭健康教育小組。由風(fēng)濕病專家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員和家庭協(xié)管員及有一定自我管理經(jīng)驗(yàn)的患者組成。

1.2.2.2 統(tǒng)一對(duì)患者所在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及家庭協(xié)管員進(jìn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因、治療方法、飲食要求、藥物相關(guān)知識(shí)、急性期及慢性期的注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方式方法、心理調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.3 社區(qū)定期進(jìn)行健康教育。每月開設(shè)一次健康知識(shí)講座，由課題組的風(fēng)濕病專家及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員主持。向患者講解RA病因、發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素，告訴患者RA是一種慢性、治療療程較長的疾病，不要因一時(shí)的癥狀加重就出現(xiàn)緊張、悲觀失望的情緒并停止治療，RA的治療要到相應(yīng)療程才會(huì)出現(xiàn)療效；向患者講解正確的服藥方法及重要性，告訴患者要按時(shí)按劑量服藥，不得盲目加減藥物，病情緩解后不得擅自停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥，治病效果欠佳時(shí)也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換藥物；講解服用藥物的作用及不良反應(yīng)，消除其緊張害怕心理；講解關(guān)節(jié)功能鍛煉的必要性及方式方法，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)、有規(guī)律地做主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，先在床上運(yùn)動(dòng)漸漸下床活動(dòng)，然后再散步、打太極拳等，告誡患者不可進(jìn)行長時(shí)間高強(qiáng)度的鍛煉，因過度鍛煉反而會(huì)使病情反復(fù)或加重；告知患者居室要干燥、溫暖，多曬太陽，避免受寒、淋雨，注意關(guān)節(jié)處保暖，避免勞累，預(yù)防上呼吸道感染等，避免病情反復(fù)或加重；飲食要清淡富營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜瓜果、蜂蜜、魚油等，少飲茶、咖啡，禁煙酒，忌食辛辣刺激、性寒涼食物等。

1.2.2.4 個(gè)體化健康指導(dǎo)。對(duì)年齡大、文化程度低的患者，用通俗易懂的語言反復(fù)講解RA的治療、用藥及轉(zhuǎn)歸，告知患者避免加重疾病的誘因，認(rèn)真解答患者提出的問題；對(duì)初次治療的患者反復(fù)告知RA要早期治療、藥物緩慢起效及長期規(guī)則服藥的重要性；建立良好的醫(yī)患關(guān)系，并爭取獲得患者家庭、社會(huì)的理解與支持，讓患者放下思想包袱，增強(qiáng)治療的依從性；告訴患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，加重關(guān)節(jié)疼痛程度，鼓勵(lì)患者適當(dāng)放松，聽優(yōu)美輕快的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，掌握簡單的放松術(shù)如腹部呼吸訓(xùn)練等方法來減輕焦慮、抑郁和疼痛癥狀。督促患者定期去醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白等。

1.2.2.5 定期舉辦病友會(huì)。社區(qū)醫(yī)院每月召開一次病友座談會(huì)，請(qǐng)自我管理好，生活質(zhì)量好的患者介紹疾病管理經(jīng)驗(yàn)，交流治療體會(huì)，并在自愿的基礎(chǔ)上由自我管理好的患者結(jié)對(duì)互助一名關(guān)節(jié)功能差、病程長的患者。

1.2.2.6 電話隨訪。由社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行全程追蹤隨訪，前3個(gè)月每兩周一次通過門診隨診、電話定期隨訪，了解患者的健康狀況及患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握情況，同時(shí)針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，指導(dǎo)患者院外合理治療及保持健康的生活方式，以后每月1次，持續(xù)9個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1年后，兩組患者回院復(fù)查，觀察晨僵時(shí)間（以分鐘計(jì)）、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)；化驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿常規(guī)、血沉（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等?？祻?fù)效果判斷：將上述各指標(biāo)改善百分率相加求均值得總改善百分率對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行綜合判斷。良好：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；改善：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組療效比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 干預(yù)后兩組患者關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)后兩組患者關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 晨僵（min） 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個(gè)） 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個(gè)） ESR（mm／h） CRP（mg／L）觀察組 60 23.75±25.43 1.25±1.34 1.07±1.21 16.47±9.04 6.18±3.56對(duì)照組 60 34.17±27.12 2.32±1.99 1.80±1.61 18.23±9.66 8.53±3.95 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 干預(yù)后兩組康復(fù)效果比較 例（%）

3 討論

本研究通過講座使患者掌握了RA的服藥方法、關(guān)節(jié)功能鍛煉方法等知識(shí)，減少了患者因缺乏疾病知識(shí)而隨意增減、停藥行為，督促患者堅(jiān)持長期規(guī)范的關(guān)節(jié)功能鍛煉。通過個(gè)性化的宣教，讓患者知曉抑郁、焦慮會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者掌握心態(tài)調(diào)整的方法，有負(fù)性情緒時(shí)要學(xué)會(huì)宣泄與傾訴，學(xué)會(huì)用放松術(shù)、轉(zhuǎn)移法、聽音樂來緩解心理壓力。通過社區(qū)定期舉辦病友會(huì)和定期隨訪，指導(dǎo)患者院外合理治療方法及保持健康的生活方式，提高了患者治療的依從性，充分發(fā)揮了家庭和社區(qū)對(duì)RA患者社區(qū)康復(fù)治療的積極作用，同時(shí)也為RA患者建立了積極的社會(huì)支持系統(tǒng)。通過上述社區(qū)干預(yù)措施，觀察組患者能堅(jiān)持合理規(guī)范用藥，并進(jìn)行正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能明顯改善，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)明顯降低，晨僵時(shí)間縮短，ESR和CRP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯降低，觀察組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組的康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

因此，立足社區(qū)，指導(dǎo)患者規(guī)范化治療與康復(fù)鍛煉，建立便捷、完善立體全方位的RA患者健康管理方案和隨訪模式在改善該病預(yù)后、緩解患者痛苦、提高治療效果、減小社會(huì)負(fù)擔(dān)等方面顯得尤為重要。因此，未來有必要在社區(qū)對(duì)RA患者實(shí)施規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理及健康教育，建立完善的醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)干預(yù)體系，對(duì)RA患者的預(yù)后具有重要意義。

[1]段京明，李志軍，王瑞明，等.皖北地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與HLADR4基因亞型的關(guān)聯(lián)性研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（5）：469-470.

[2]馮超，李昕怡，王佑娟.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的早期診斷及健康管理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（6）：1196-1198.