董依云，周?chē)?guó)瑜

皮膚老化主要是外界日光刺激和自身機(jī)體造成的皮膚松弛、皺紋，雖然手術(shù)方法已經(jīng)成為治療皮膚松弛的金標(biāo)準(zhǔn)，但是較高的風(fēng)險(xiǎn)和較長(zhǎng)的恢復(fù)期，限制了其進(jìn)一步發(fā)展。眶周皺紋是顏面部最早出現(xiàn)的皺紋，一般18 歲就開(kāi)始逐漸出現(xiàn)外眥部皺紋，先淺后深，35 歲以后均出現(xiàn)了外眥部明顯皺紋[1,2]。目前面部年輕化的光電治療中，主要為剝脫性和非剝脫性?xún)煞N方法，剝脫性激光技術(shù)如CO2激光、Er 激光和點(diǎn)陣激光最早用于嫩膚治療，通過(guò)靶基水吸收熱量改變表皮層和真皮乳頭層，穿透深度＜1 mm，可以達(dá)到皮膚的即刻收緊效果，效果顯著，但是治療后持續(xù)性的紅斑可達(dá)3 個(gè)月或更長(zhǎng)[3,4]。非剝脫性激光如射頻、半導(dǎo)體激光、長(zhǎng)脈寬1064 nm 激光、強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）、脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）等通過(guò)非創(chuàng)傷的方式改善靜態(tài)皺紋和細(xì)紋，很大程度上減少了誤工期和不良反應(yīng)，越來(lái)越多的患者傾向于無(wú)創(chuàng)治療。通過(guò)真皮層的膠原重塑達(dá)到緊膚目的，需要長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光、射頻或者紅外強(qiáng)脈沖光，穿透深度達(dá)到2 ～4 mm 來(lái)加熱真皮層[5]。

寬波紅外強(qiáng)脈沖光（波長(zhǎng)范圍1100 ～1800 nm）被越來(lái)越多用于皮膚年輕化治療中，通過(guò)皮膚中的靶基水吸收紅外強(qiáng)脈沖光能量，可以至少穿透2 mm 深度，長(zhǎng)時(shí)間均勻的加熱真皮組織，引起真皮層膠原的即刻收縮，并在中遠(yuǎn)期內(nèi)持續(xù)刺激膠原蛋白的新生重塑，實(shí)現(xiàn)皮膚年輕化的顯著改善。有研究發(fā)現(xiàn)紅外強(qiáng)脈沖光加熱后組織超微結(jié)構(gòu)改變類(lèi)似于射頻治療，引起真皮膠原的即刻變形收縮[6,7]。本研究就此做一個(gè)預(yù)期的、單一因素影響的臨床應(yīng)用，以觀察寬波紅外強(qiáng)脈沖光治療眶周皺紋的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011 年12 月—2012 年6 月門(mén)診選取31 例存在不同程度的眶周皺紋的女性，年齡32 ～57 歲，平均年齡（39.8±2.1）歲，F(xiàn)itzpatrick 皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型，18 例（58%）患者為Ⅲ型皮膚，13 例（42%）患者為Ⅳ型皮膚。所有患者治療前排除禁忌證。禁忌證包括：①6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)皮膚化療、放療或化學(xué)性剝脫者；②治療區(qū)域有慢性皮膚疾病或皮膚炎癥者；③妊娠期和哺乳期婦女；④色素異常、皮膚過(guò)敏患者；⑤治療區(qū)域有皮下填充物者；⑥有癌癥病史（尤其是皮膚惡性腫瘤病史）者；⑦患多系統(tǒng)疾病（嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、自身免疫性疾病等）者；⑧對(duì)美容治療期望過(guò)高者；⑨有神經(jīng)或精神疾患者。所有患者被告知注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療儀器

寬波紅外強(qiáng)光治療儀器Titan（1100 ～1800 nm，Cutera，Inc.，Brisbane，CA，USA），數(shù)碼照片拍攝（Canon50D，17 ～40 mm）。

1.3 治療方法

所有治療區(qū)域術(shù)前涂布1 ～2 mm 的 5 ～10 ℃醫(yī)用專(zhuān)用凝膠，保護(hù)表皮層皮膚，光斑大小為1.5 cm×1.0 cm。設(shè)置能量為26 ～34 J/cm2，根據(jù)患者的反應(yīng)程度（有加熱感覺(jué)但不產(chǎn)生疼痛）和即刻皮膚反應(yīng)決定具體治療劑量，在骨性部位時(shí)能量減少10%～15%，根據(jù)患者的耐受性，治療終點(diǎn)為皮膚出現(xiàn)輕微充血樣紅色改變，并伴有輕度水腫。每次治療同一部位掃描1 次，10%的光斑覆蓋率，治療間隔為4 周1 次，3 ～5 次為1 個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在光線充足，溫度和濕度一致條件下，分別拍攝治療前、療程結(jié)束后、治療后1個(gè)月和3個(gè)月患者表情自然時(shí)正面、左右側(cè)面各45°的數(shù)碼照片。根據(jù)改良的Fitzpatrick 皺紋分型（modifi ed Fitzpatrick wrinkle scale, MFWS）[8]，由2位獨(dú)立有經(jīng)驗(yàn)的第3方專(zhuān)家共同借助皮膚放大鏡（derma，USA）和牙周探針對(duì)眶周皺紋進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)：無(wú)皺紋，無(wú)肉眼可見(jiàn)皺紋和連續(xù)的皮紋線；0.5級(jí)：非常淺的肉眼可見(jiàn)皺紋；1級(jí)：細(xì)小皺紋，肉眼可見(jiàn)皺紋和輕微凹陷；1.5級(jí)：肉眼可見(jiàn)皺紋和清楚的凹陷，皺紋深度＜0.01 mm；2級(jí)：中等皺紋，清楚可見(jiàn)，皺紋深度1～2 mm；2.5級(jí)：顯著的肉眼可見(jiàn)皺紋，皺紋深度2～3 mm；3級(jí)：深皺紋，可見(jiàn)深痕，深度＞3 mm。其中治療前皺紋分型處于0.5～2.5級(jí)的患者被納入研究。

由患者在治療過(guò)程中如實(shí)記錄評(píng)價(jià)治療的疼痛程度，0 分：無(wú)疼痛；1 分：輕度疼痛；2 分：中度疼痛；3 分：重度疼痛，并記錄治療中和治療后紅斑、水腫、出血、滲出、水皰、結(jié)痂、色素沉著、色素減退和瘢痕形成等不良反應(yīng)。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，由患者填寫(xiě)問(wèn)卷對(duì)療效滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分，0 分（不滿(mǎn)意），1 分（一般滿(mǎn)意），2 分（滿(mǎn)意），3 分（非常滿(mǎn)意）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后改善程度差異分析采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

31 例女性患者均完成該項(xiàng)研究，并隨訪3 個(gè)月。平均接受治療3.55 次，治療間隔時(shí)間為4 周1 次。31 例患者治療前后MFWS 分級(jí)見(jiàn)表1。31 例患者治療前、療程結(jié)束后、療程結(jié)束后1 個(gè)月、療程結(jié)束后3 個(gè)月的MFWS 分級(jí)平均值分別為（1.5±0.3）級(jí)，（0.98±0.26）級(jí)，（0.85±0.22）級(jí)和（0.75±0.2）級(jí)。經(jīng)Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的MFWS 分級(jí)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021，P=0.004）。治療后1 個(gè)月和治療后3 個(gè)月的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。治療后3 個(gè)月隨訪，83.87%（26/31）的患者在治療后3 個(gè)月有至少1 個(gè)等級(jí)的改善（圖1）。在療程結(jié)束后3 個(gè)月隨訪，18 例患者（58%）非常滿(mǎn)意，10 例患者（32%）滿(mǎn)意，3 例患者（10%）一般滿(mǎn)意，無(wú)不滿(mǎn)意者。

表1 31例患者治療前、后MFWS分級(jí) [例(%)]

圖1 寬波紅外強(qiáng)光治療眶周皺紋前后MFWS評(píng)級(jí)

2.2 不良反應(yīng)

29 例（93.54%）患者認(rèn)為治療過(guò)程中無(wú)疼痛，僅有加熱的感覺(jué)。1 例（3.23%）患者認(rèn)為治療過(guò)程中有輕微疼痛，1 例（3.23%）患者在治療靠近眉弓區(qū)域時(shí)有中度疼痛，但可以忍受。所有患者皮膚治療后出現(xiàn)即刻輕微紅斑反應(yīng)，并伴有輕度水腫，0.5 ～1 h 自行消退，無(wú)出血、水皰、皮膚破損等即刻反應(yīng)。其中1 例患者在第1 次治療后第2 天，外眥靠近發(fā)髻區(qū)出現(xiàn)1 mm×1 mm 水皰，未經(jīng)特別處理后3 d 消退，復(fù)診時(shí)未見(jiàn)瘢痕及色素沉著，后續(xù)治療減少5%左右的能量，未再發(fā)生上述情況。所有患者都未出現(xiàn)色素沉著、色素減退、色素脫失、出血及瘢痕等不良反應(yīng)。

3 討論

射頻、強(qiáng)脈沖光、半導(dǎo)體激光、脈沖染料激光、1320 nm 聯(lián)合1440 nm 激光、射頻聯(lián)合半導(dǎo)體激光(Elos 光)技術(shù)已經(jīng)較普遍地應(yīng)用于皮膚年輕化的治療。早期臨床研究顯示非剝脫性嫩膚療效局限，皺紋改善和膠原重塑出現(xiàn)在治療后6 個(gè)月以后[9,10]。非創(chuàng)傷性嫩膚治療的機(jī)制尚不清楚，組織病理顯示細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和新生膠原蛋白的增加帶來(lái)真皮層彈性纖維和膠原纖維層的重塑[10,11]。治療穿透越深，對(duì)于真皮層的熱效應(yīng)也越明顯。非剝脫性射頻治療可以穿透3 ～4 mm 的深度達(dá)到顯著的緊膚效果，電子顯微鏡顯示其作用機(jī)制是不可逆的膠原破壞達(dá)到可持續(xù)數(shù)周的皮膚緊致，隨后產(chǎn)生繼發(fā)新生膠原的重塑和長(zhǎng)期的皮膚改善[11]。但是治療過(guò)程中引起的疼痛限制了其應(yīng)用，尤其是對(duì)于眶周、額部等缺乏緩沖區(qū)的骨性部位，易造成皮膚熱損傷[12]。

膠原重塑的過(guò)程符合Arrhenius 方程，一般認(rèn)為加熱溫度每降低5℃，加熱時(shí)間要增加10 倍，57 ～61℃是膠原重塑的最佳溫度[13]。當(dāng)加熱溫度＞50℃時(shí)膠原蛋白出現(xiàn)即刻變厚和縮短，漸進(jìn)充分的加熱時(shí)間可以維持有效的療效和降低患者的不適，在真皮層變性最顯著的部位均位于1 ～2 mm 深處[7]。皮膚對(duì)選擇性熱損傷啟動(dòng)了修復(fù)過(guò)程，誘導(dǎo)真皮中大量的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生新生的膠原蛋白和其他細(xì)胞因子，進(jìn)行組織的重構(gòu)以維持加強(qiáng)療效[10]。有學(xué)者認(rèn)為1064 nm Nd：YAG 激光的嫩膚療效與射頻治療療效相似[14]。因此，與射頻治療相比，1100 ～1800 nm 的寬波紅外強(qiáng)脈沖光可以長(zhǎng)時(shí)間、均勻的加熱真皮層，提供相似的療效，但是疼痛較少。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)1100 ～1800 nm 紅外強(qiáng)脈沖光治療后，膠原纖維即刻變性，膠原重塑程度與治療能量有關(guān)，電鏡下膠原組織即刻收緊并產(chǎn)生新的成纖維細(xì)胞，峰狀的新生膠原可以達(dá)到1 ～2 mm 的真皮層[9,10,15]。

本組患者治療后3 個(gè)月MFWS 分級(jí)為0.75 級(jí)，明顯優(yōu)于療程治療結(jié)束后0.98 級(jí)和治療后1 個(gè)月0.85級(jí)。用高能量的1100 nm ～1800 nm 強(qiáng)光照射裸鼠皮膚時(shí)，鼠皮膚熱損傷修復(fù)一直持續(xù)到3 個(gè)月以后[16]。膠原重塑也存在延遲，最大化的膠原重塑發(fā)生在治療后的30 ～90 d[17]。Chua 等[10]用寬波紅外強(qiáng)脈沖光（1100 ～1800 nm，Titan）治療了21 名皮膚Ⅳ-Ⅴ類(lèi)型的亞洲人，發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后6 個(gè)月的療效優(yōu)于術(shù)后3 個(gè)月。

Yohei 等[16]在裸鼠皮膚上采用高能量的1100～1800 nm 強(qiáng)光照射，在組織病理學(xué)水平上與瘢痕組織進(jìn)行長(zhǎng)期的對(duì)比，在照射180 d 后，照射區(qū)域的皮膚的 Ⅰ 和Ⅲ 型膠原持續(xù)明顯增長(zhǎng)，并且Ⅰ型膠原明顯高于Ⅲ 型膠原，嫩膚效果可持續(xù)到180 d。在瘢痕組織中，Ⅲ型膠原明顯高于Ⅰ 型膠原，損傷后180 d 成纖維細(xì)胞仍然很高，神經(jīng)膠質(zhì)纖維稠密。因此，高能量的1100 ～1800 nm 可以刺激產(chǎn)生高密度的真皮膠原，提供長(zhǎng)期持續(xù)的表皮嫩膚效果，且無(wú)瘢痕形成。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后患者皮膚有輕度水腫和紅斑樣反應(yīng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。治療后3 個(gè)月的患者自我評(píng)價(jià)中，30 例患者（95%）達(dá)到滿(mǎn)意及以上的滿(mǎn)意率，這與寬波紅外強(qiáng)脈沖光的誤工期短和安全有效性有關(guān)。大部分患者在首次治療后出現(xiàn)即刻皮膚緊致與光亮，與治療后皮膚的即刻水腫有關(guān)，一般會(huì)在治療后1 ～2 d 內(nèi)消退。30 例患者（95%）認(rèn)為治療過(guò)程中無(wú)疼痛或輕微疼痛，對(duì)于眶周等皮膚薄弱部位，便于患者配合完成治療達(dá)到最佳療效[18]。Alexiades-Armenakas[19]選用1100 ～1800 nm 波長(zhǎng)紅外光治療22 例皮膚松弛的女性患者，通過(guò)視覺(jué)類(lèi)比量表（visual analog scale，VAS)和調(diào)查問(wèn)卷形式調(diào)查治療過(guò)程中患者的痛覺(jué)，患者均表示治療過(guò)程中無(wú)難以忍受的疼痛，僅有18%的患者反映治療過(guò)程中有加熱的感覺(jué)。Ruiz-Esparza[20]采用寬波紅外設(shè)備治療25 例患者，證實(shí)可以采用低能量（＜30 J/cm2）達(dá)到有效的臨床效果，其中22 例患者獲得肯定改善，與我們的治療結(jié)果相似。

表皮黑素在1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)脈沖光波段吸收較弱，因此無(wú)色素沉著和色素減退等不良反應(yīng)發(fā)生。該臨床研究中，26 例患者（84%）存在不同程度的曬斑、黃褐斑、褐青色斑等色素性問(wèn)題，療程結(jié)束后，未出現(xiàn)原有色斑加重的現(xiàn)象，也無(wú)色素沉著和色素減退等不良反應(yīng)，這與黑素在該波段的吸收量較少有關(guān)。早期強(qiáng)脈沖光以及脈沖染料激光穿透淺，所處波段色素吸收較強(qiáng)，引起色素問(wèn)題的同時(shí)降低了療效[12,13]。寬波紅外強(qiáng)脈沖光設(shè)備以遠(yuǎn)紅外光為基礎(chǔ)可以提供均勻一致的選擇性加熱，長(zhǎng)脈寬和長(zhǎng)波長(zhǎng)保證足夠的加熱真皮層啟動(dòng)熱損傷機(jī)制，引起真皮膠原的變性和重塑[6,19]。

1100 ～1800 nm 的寬波紅外強(qiáng)脈沖光通過(guò)有效加熱真皮層刺激膠原再生和重塑，對(duì)于眶周皺紋的改善取得顯著療效，和其他非剝脫性嫩膚手段存在相同的不足。由于皮膚表面完整無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)于表皮層的松弛療效不如剝脫性治療[21]。皮膚膠原纖維的再生能力有限，過(guò)早或者過(guò)于頻繁刺激膠原再生是否會(huì)加速日后膠原纖維的耐受性和斷裂，在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)加速皮膚老化仍不得而知[13]，仍需要進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究驗(yàn)證1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)脈沖光的安全有效性。對(duì)于膠原重塑后的更長(zhǎng)時(shí)間后皮膚老化情況仍在隨訪中，如何取得最佳參數(shù)刺激膠原再生而又不會(huì)過(guò)度損傷膠原再生能力仍在探索中。因此對(duì)于寬波紅外強(qiáng)脈沖光的應(yīng)用還在不斷實(shí)踐中。1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)光治療眶周皺紋安全有效，疼痛少是其顯著優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效有待深入觀察，對(duì)于該波段的應(yīng)用研究仍在進(jìn)行中。

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