李 平

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，約占全球肝癌病例一半以上[1]。到目前為止，肝切除術(shù)仍然是治療肝癌的首選方法。由于肝臟組織脆性大、富含血竇及肝內(nèi)血管分布復(fù)雜，且我國肝癌患者大多合并肝硬化，肝門區(qū)門靜脈系統(tǒng)大量側(cè)支開放，術(shù)中極易發(fā)生大出血[2]，而術(shù)中的出血量與病人的預(yù)后密切相關(guān)[3]。因此，如何有效控制術(shù)中出血成為影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵。阻斷入肝血流可減少這種危險(xiǎn)，常用的全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）可有效減少術(shù)中出血量，使手術(shù)視野清晰，但阻斷全部入肝血流對無瘤區(qū)肝組織易造成明顯缺血性損害，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。選擇性半肝血流阻斷（selective hemihepatic vascu?lar exclusion，SHVE）是肝切除時(shí)僅阻斷患側(cè)半肝入肝血流，不阻斷健側(cè)的方法，可以減輕術(shù)中對健側(cè)肝組織的缺血損害，本研究探討了SHVE法在肝癌肝切除術(shù)中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2012年4月行肝癌肝切除術(shù)32例，男23例，女9例，年齡31～79歲，平均47.1歲。同期采用選擇性半肝血流阻斷法20例，全肝入肝血流阻斷法12例。所有患者心、肺、腎功能均無明顯異常，術(shù)前肝功能Child-Pugh A級27例，B級5例（術(shù)前均調(diào)整至A級）。術(shù)前均經(jīng)過B超、CT或MRI顯示肝臟實(shí)性占位性病變。其中原發(fā)性肝癌26例，繼發(fā)性肝癌2例，膽管細(xì)胞癌4例，合并肝硬化17例，合并門靜脈癌栓3例，術(shù)前行肝動脈栓塞治療2例。腫瘤均為單發(fā)，局限于半肝以內(nèi)，腫瘤直徑最大14cm，最小2cm，平均6.3±3.1cm，腫瘤位置：左外葉12例，左內(nèi)葉9例，右前葉4例，右后葉7例。手術(shù)方式：右半肝切除6例，左半肝切除9例，肝部分切除17例。

1.2 肝臟血流阻斷方法

1.2.1 SHVE組：選擇性半肝血流阻斷法（n=20）：在肝門橫溝上方切開肝包膜約l cm，分離左右肝門結(jié)構(gòu)分叉處，直角鉗沿Glisson鞘向后向下繞于肝門，自門靜脈與下腔靜脈間隙用直角鉗帶入F8尿管以備阻斷患側(cè)入肝血流，如行半肝切除，可結(jié)扎切斷患側(cè)肝動脈、門靜脈及肝管，再行半肝切除。如行肝部分切除，可用F8尿管阻斷患側(cè)肝血供。肝術(shù)畢松開止血帶恢復(fù)血流。

1.2.2 Pringle組：全肝入肝血流阻斷法（n=12）：在小網(wǎng)膜松弛部打開小網(wǎng)膜，以直角鉗穿過小網(wǎng)膜孔，于肝十二指腸韌帶后方繞過一條F8尿管，切肝時(shí)束緊肝十二指腸韌帶即可阻斷入肝血流。一次阻斷時(shí)間控制在15～20min，超過20min根據(jù)需要復(fù)流5min后再行阻斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較 術(shù)中兩組阻斷時(shí)間、出血量、輸血率、手術(shù)時(shí)間比較見表1，兩組術(shù)中指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后指標(biāo)的比較 術(shù)后兩組并發(fā)癥、住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)情況見表2，肝功能（ALT、AST）恢復(fù)時(shí)間見圖1，比較發(fā)現(xiàn)，選擇性半肝血流阻斷患者術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、總體住院天數(shù)都明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)果

圖1 兩組患者術(shù)后ALT（P＜0.05）和AST（P＞0.05）恢復(fù)情況

3 討論

肝臟切除方式及血流控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與術(shù)后的并發(fā)癥及病死率密切相關(guān)[4]。選擇性半肝血流阻斷法，保留健側(cè)半肝的正常入肝血流，可以避免或減少Pringle法帶來的缺血再灌注損傷和隨之繼發(fā)的肝功能不全，甚至肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以避免剩余肝臟發(fā)生缺血，防止腸系膜血管淤血，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能清晰地顯示肝切除的分界線，此點(diǎn)在行肝右前葉或中段切除時(shí)甚顯優(yōu)勢。我們的研究發(fā)現(xiàn)SH?VE組和Pringle組在術(shù)中指標(biāo)與住院死亡率比較無明顯差異，而術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間存在顯著差異（P＜0.05）。Chau等[5]對120例有肝功能損害行肝切除的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)半肝入肝血流阻斷法在減少出血量方面與Pringle法同樣安全有效，但前者較后者更能促進(jìn)術(shù)后肝功能的早期恢復(fù)，與我們的結(jié)果一致。Wen等[6]通過回顧性分析94例肝癌患者經(jīng)不同阻斷方法行肝切除后發(fā)現(xiàn)，采用懸吊法半肝入肝血流阻斷安全實(shí)用，可以顯著減少出血，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，尤其是對合并有肝硬化的患者。邱應(yīng)和等[7]認(rèn)為半肝入肝血流阻斷在控制出血方面與Pringle法一樣有效，但在術(shù)后肝功能的早期恢復(fù)方面則優(yōu)于后者。Wang等[8]人通過納入4個(gè)研究的meta分析，發(fā)現(xiàn)半肝的血流阻斷可以減少肝切除術(shù)后的肝損傷。

Pringle法可顯著降低術(shù)中出血量、減少血管損傷保證手術(shù)安全進(jìn)行，因此該技術(shù)在肝外科中仍占有重要地位，但對肝功能的影響較大，影響病人的愈后。選擇性半肝血流阻斷法不造成全肝缺血或持續(xù)性缺血，但要求術(shù)者對第一肝門解剖的熟悉，操作時(shí)耐心細(xì)致，術(shù)中能夠減少出血，有效地保護(hù)剩余肝臟功能，防止熱缺血一再灌注損傷。此方法操作簡單、安全省時(shí)，一般手術(shù)器械即可完成，對于肝癌切除中出血的控制，防止肝功能衰竭及并發(fā)癥的出現(xiàn)作用顯著，是一種簡單、實(shí)用的方法，值得提倡。

[1]Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statis?tics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005，（55）:74-108.

[2]Chen XP,Wu ZD,Huang ZY,et al.Use of hepatectomy and splenectomy to treat hepatocellular carcinoma with cirrhotic hypersplenism[J].Br J Surg,2005,（92）:334-339.

[3]Carson JL,Hill S,Carless P,et al.Transfusion triggers:a systematic review of the literature[J].Transfus Med Rev,2002,(16):187-199.

[4]Lisette T,Jessica D,Megan J,et al.Vascular Occlusion or Not during Liver Resection:The Continuing Story[J].Dig Surg,2012,(29):35-42.

[5]Chau GY,Lui WY,King KL,et a1.Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneu?ver during hepatic resection for patients with hepatocellu?lar carcinoma and impaired liver function[J].Word J Surg,2005,29(11):1374-1383.

[6]Wen Y,Miao X,Xiong L,et a1.Application of hemihepatic vascular occlusion with hanging maneuver in hepatectomy[J].Hepatogastroenterology,2009,56(90):442-446.

[7]邱應(yīng)和,易濱,劉辰,等.三種入肝血流阻斷方式肝切除的臨床應(yīng)用比較[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(10):728-730.

[8]HQ Wang,JY Yang,LN Yan.Hemihepatic versustotal hepatic inflow occlusion during hepatectomy:A systemat?ic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2011,17(26):3158-3164.