陶民生

（山西省運城市中心醫(yī)院口腔科 山西 運城 044000）

后牙隱裂及折裂是臨床上頗為多見的一種牙體病損，嚴重的病損如果處置不當，則可能導(dǎo)致患牙喪失。本人從2008年-2012年，在臨床收治該類患者166例，共196顆患牙?，F(xiàn)將治療結(jié)果報告如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料：本組收集的166例病例中，男性96例，女性70例；年齡19-65歲。

1.1.1 牙位分布：收治的196顆患牙中，磨牙166顆，占85%。第一磨牙有137顆（其中以上頜第一磨牙最多120顆），占70%

1.1.2 患牙病損類型：患牙以近遠中向裂紋多見，舌、腭尖折損次之。具體情況（見附表）

附表 196顆患牙裂紋方向及折裂情況

1.1.3 患牙臨床情況：本組病例中，因牙本質(zhì)過敏，遇冷熱敏感而就診者僅占少數(shù)，絕大多數(shù)是有牙髓炎癥狀、根尖周炎、出現(xiàn)咬合痛或患牙裂開、松動、牙體缺損等癥狀才就診。

1.2 治療方法

①后牙隱裂，僅表現(xiàn)為牙本質(zhì)過敏者，對患牙進行調(diào)合，以減小合力，并在裂隙處備洞用光固化復(fù)合樹脂或玻璃離子粘固粉充填修復(fù)。

②患牙已出現(xiàn)牙髓炎癥狀、根尖周炎、出現(xiàn)咬合疼痛，或患牙已輕度裂開、松動、裂隙貫穿髓室底，且未曾經(jīng)過牙髓治療者，均對患牙行鋼絲環(huán)扎，調(diào)合，然后進行常規(guī)去髓，行根管治療，全冠修復(fù)。

③對延遲就診，牙齒折裂明顯，有嚴重根尖病變及松動Ⅱ以上者，拔除患牙。

④對部分牙體缺損患牙，包括腭（舌）尖、頰尖折損，去除牙折片，折裂線位于齦下2MM以內(nèi)者，若未有牙髓暴露，則以墊底，充填治療為主，并做全冠修復(fù)。缺損較大，牙髓已累及者，則常規(guī)行根管治療，全冠修復(fù)。

⑤對已經(jīng)牙髓治療的折裂牙，若未有根尖周病變或牙周病，則直接行鋼絲環(huán)，調(diào)磨后全冠修復(fù)。

1.3 療效評定：良好：無自覺癥狀，咀嚼功能好，牙周情況良好。一般：有輕徽患牙不適感，但對咀嚼功能無嚴重影響，繼續(xù)觀察者。失?。夯佳姥乐芗t腫、松動、咬合疼痛，影響咀嚼功能，或出現(xiàn)瘺管，最終拔除者。

2 結(jié)果

本組196顆患牙，有32顆因就診時牙病損嚴重，不宜保存治療而拔除。其余164顆患牙經(jīng)積極治療后保存，隨方1～5年，其中良好者147例，占90%。繼續(xù)觀察13例，有4例在治療后1～2年，因嚴重根尖病變影響正常的咀嚼功能而拔除。

3 討論

3.1 致裂原因，牙隱裂又稱牙微裂或裂隙性牙折，其特點是牙冠表面有細微的裂紋。下頜磨牙隱裂，常與合面近遠中發(fā)育溝相重疊，并越過邊緣嵴而達鄰面。雙尖牙隱裂也常呈近遠中向。上頜磨牙隱裂則常與合面遠中舌溝重疊。牙隱裂多因牙齒硬組織發(fā)育缺陷，牙齒解部形態(tài)過分高陡，或由于不均勻磨損，承受合力的牙尖斜度過大等原因，當側(cè)向咬合運動或咬合過緊時，頰舌尖之間產(chǎn)生較大的水平分力而使牙齒發(fā)生隱裂［1］。由于咀嚼過硬食物或食物中異物的意外損傷，也可導(dǎo)致牙隱裂。所以創(chuàng)作性合是造成牙隱裂的主要原因。本組病例中，磨牙有166顆（第一磨牙有137顆，占70%），磨牙發(fā)生隱裂或折裂的明顯多于其它部位的牙齒。這是因為在咀嚼運動中，磨牙所承受合力最大，且咀嚼運動中主要靠磨牙，因而發(fā)生隱裂的機會也就越多，其中上頜又明顯多于下頜（上頜磨牙有120顆），這是與咀嚼時上頜磨牙處于被動撞擊狀態(tài)，并承擔著最大的合力密切相關(guān)。表淺的隱裂常無明顯癥狀，較深時則遇冷熱刺激敏感，或咬合時有不適感。因隱裂常與窩溝及發(fā)育溝相重疊，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，若臨床上遇有牙本質(zhì)過敏，或咀嚼時發(fā)生難以解釋的游走性牙痛，較長時間的咬合不適，有牙髓炎及根尖周炎癥狀，而未能發(fā)現(xiàn)患牙有深的齲洞、牙周袋或敏感點時，則應(yīng)考慮為牙隱裂。臨床檢查中，可將患牙牙面拭干，用碘酊涂抹，以確定有無裂紋并及時作出處理。對因齲洞過大，損及牙尖、邊緣嵴的、或洞型制備不合要求，存在薄壁弱尖，或經(jīng)牙髓治療后大面積充填的患牙，由于患牙抗力性差，脆性增大，在咀嚼時易發(fā)生折裂，故必需配合全冠修復(fù)。

3.2 治療原則：強調(diào)早期治療，在損傷發(fā)生后一周內(nèi)進行治療是必要的。本組病例中有32顆患牙，因延誤就診，出現(xiàn)患牙裂牙、松動度過大、咬合疼痛，出現(xiàn)瘺管等明顯癥狀，而不得不拔除。其余164顆患牙經(jīng)積極治療后有效率達90%，說明大多數(shù)隱裂牙及部分折裂牙是能夠通過治療而有效地保存和恢復(fù)功能的。早期隱裂牙的治療關(guān)鍵是調(diào)合，通過磨除過陡的牙尖及斜面，適當降低隱裂牙尖處的咬合力，脫離合接觸，從而防止裂牙裂隙的進一步加深和完全折裂。對裂紋細小表淺的，可直接調(diào)合，并磨除隱裂溝，盡量保留活髓，用光固化樹脂充填或玻璃離子粘固粉充填修復(fù)。不主張用銀汞合金充填修復(fù)，是因為銀汞合金為金屬導(dǎo)體，它的傳導(dǎo)性對牙髓有一定的刺激作用，另外其在充填固化過程中充填壓力及膨脹性會加劇裂縫的進一步增寬。如果已引起牙髓炎及根尖周炎的，不論是否有完全折裂，主張都在鋼絲環(huán)扎后，再作調(diào)合及開髓，進行牙髓治療，對有貫穿性裂縫的患牙，要嚴密封閉牙體牙周間的交通裂隙。多數(shù)治療失敗的患牙，大多是由于髓室底裂隙清創(chuàng)、粘合、封閉不良等造成根分叉感染，炎癥擴散所致?；佳乐委熗瓿珊笮杓皶r作全冠修復(fù)，用一次性完成根充，即刻全冠修復(fù)來進行后牙縱折的保存治療，取得良好效果，其在時間上獲得優(yōu)勢。本組患牙則先行鋼絲環(huán)扎，在牙髓治療完成，再行全冠修復(fù)，是考慮患牙在經(jīng)過治療后以能否行使正常的咀嚼功能為全冠修復(fù)的前提條。這里必須強調(diào)的是在針對病因治療的同時，必須盡早做不銹鋼絲環(huán)扎。另外在隱裂牙及折裂牙的牙髓治療過程中，還應(yīng)避免過多的磨除牙體硬組織，充填時不應(yīng)使用過大的壓力，以免加重患牙的裂隙。對于已作過牙髓治療的折裂牙，若無明顯松動，無嚴重的根尖周炎或牙周炎，可在鋼絲環(huán)扎后，直接調(diào)合，全冠修復(fù)。

［1］ 張舉之、口腔內(nèi)科學［M］版，北京：人民衛(wèi)生出版社，107-108