謝群柏

（湖南省寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 寧遠(yuǎn)425600）

我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，目前由于沒(méi)有很好的治療藥物，患者主要依靠乙肝疫苗進(jìn)行干預(yù)。盡管疫苗的問(wèn)世較好地抑制了乙肝的大范圍傳播，但目前內(nèi)科因重癥肝炎住院的患者較為普遍[1～2]。重癥肝炎患者由于肝細(xì)胞的受損，導(dǎo)致肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體的能力下降，患者免疫力下降，從而易發(fā)生院內(nèi)感染，尤其是肺部感染。有研究報(bào)道，重癥肝炎并發(fā)肺部感染若不及時(shí)治療，肺部病原菌感染可加重全身多個(gè)臟器的損傷，進(jìn)一步加重了肝損傷，重者可發(fā)生肝功能衰竭，從而導(dǎo)致死亡[3]。故重癥肝炎合并肺部感染患者的早期診斷，對(duì)提高患者后期的治療效果、降低患者死亡發(fā)生率有著極其重要的意義。本組研究對(duì)我院收治的重癥肝炎合并肺部感染患者的胸部CT及常規(guī)X線檢查進(jìn)行分析，觀察胸部CT早期診斷陽(yáng)性率及其影像表現(xiàn)，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2010年12月～2013年6月收治的58例重癥肝炎合并肺部感染患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，按照臨床試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組與對(duì)照組各29例。觀察組男18例，女11例；年齡 25～68 歲，平均年齡（46.3±6.7）歲；病程 3～20年，平均病程（12.4±7.1）年。對(duì)照組男17例，女12例；年齡 24～69歲，平均年齡（47.3±7.1）歲；病程3～21年，平均病程（11.4±7.9）年。所有患者均滿足重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查確診肺部感染，排除肺癌、肺結(jié)核等其它自身疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 檢查設(shè)備及方法 儀器使用SIEMENS DR及美國(guó)GELightspeed4層螺旋CT，胸部DR行站立正、側(cè)位高管電壓攝影，管電壓120 kV，管電流200 mA，曝光計(jì)量為0.05mAs。CT采用螺旋軸位平掃，掃描范圍包括全肺區(qū)，層厚、層距為7.5mm，螺距為1.5，電壓120kV，電流240mA，部分病例在感興趣區(qū)還行高分辨率CT檢查。分別采用肺窗及縱隔窗觀察。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，肺部出現(xiàn)濕羅音；發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃，外周血WBC≥10×109/L；肺部X線顯示炎性浸潤(rùn)性病灶；CT檢查比較顯示滲出性病變或間質(zhì)性影。或呼吸道分泌物及其他體液分離出病原體，病原菌痰培養(yǎng)為陽(yáng)性。且排除肺腫瘤、肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等其它肺部疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷陽(yáng)性率比較 觀察組診斷陽(yáng)性率為89.66%，呈片狀、斑片狀實(shí)變影22例，其中4例伴空洞影，2例出現(xiàn)肺氣囊改變；另外4例表現(xiàn)為肺紋理模糊伴毛玻璃樣影。對(duì)照組診斷陽(yáng)性率為51.72%，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)炎性浸潤(rùn)影，2例出現(xiàn)空洞影。兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者診斷陽(yáng)性率比較 例

2.2 不同病原菌感染CT征象 不同病原菌所致肺部感染CT征象特征：表現(xiàn)為支氣管肺炎征象，且肺部局部實(shí)變型和肺膿腫，多見(jiàn)于銅綠假單胞菌肺炎，本組8例，有4例出現(xiàn)空洞影；肺實(shí)質(zhì)呈炎癥性浸潤(rùn)改變，呈小片或大片的增密模糊影，少數(shù)呈節(jié)段性或大葉性浸潤(rùn)，且出現(xiàn)典型的肺氣囊，多為金黃色葡萄球菌，本組2例，均伴有肺氣囊影；右肺上葉、雙肺下葉、上葉后段實(shí)變或小葉浸潤(rùn)，葉間裂呈弧形下墜，呈現(xiàn)突出的弧形影，多為克雷伯桿菌肺炎，本組5例；中下肺野彌漫性斑點(diǎn)狀、小片狀或大片陰影狀，病灶可融合，多見(jiàn)于肺念珠菌病，常表現(xiàn)為雙側(cè)浸潤(rùn)，本組0例；部分患者可累及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，為真菌性肺炎，本組0例；全肺呈彌漫性浸潤(rùn)伴有不同程度的實(shí)變，多為混合感染，本組0例。CT在不同病原菌所對(duì)應(yīng)的感染比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

重癥肝炎患者由于肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，患者免疫力下降（尤其是住院患者），容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，特別是肺部感染。臨床研究證實(shí)，重癥肝炎患者一旦肺部出現(xiàn)感染，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，故重癥肝炎患者肺部感染早期的診斷和治療是提高患者生存質(zhì)量、降低死亡率的關(guān)鍵[4]。目前對(duì)于肺部感染影像檢查選擇主要依靠X線胸片，但是其陽(yáng)性診斷率較低，常常給患者帶來(lái)漏誤診的可能。為了確診患者感染的發(fā)生，一般采取痰液及血液檢查并結(jié)合臨床癥狀，但從本組研究來(lái)看，早期的肺部感染可能血象和體溫均為正常，其特異性較差，往往在出現(xiàn)癥狀和體征的改變時(shí)，已是晚期，從而失去了最佳的治療時(shí)間[5]。

本組研究采用CT檢查對(duì)經(jīng)痰液及血液檢查確定是肺部感染的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸部CT檢查后見(jiàn)肺部感染者26例，診斷陽(yáng)性率為89.66%，顯著優(yōu)于常規(guī)的X線檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。本組肺部感染患者痰培養(yǎng)病原菌以銅綠假單胞菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌等多見(jiàn)，觀察所見(jiàn)不同病原菌所致的肺部感染其CT檢查具有其一定的特征性表現(xiàn)。而多項(xiàng)研究證實(shí)[6]，經(jīng)過(guò)胸部CT檢查，結(jié)合各種病原菌感染的肺部CT特征性表現(xiàn)，可以提高該病的早期診斷準(zhǔn)確率，從而給臨床早期采用合適的抗菌藥物提供了基礎(chǔ)[7]。

綜上所述，重癥肝炎患者合并肺部感染死亡率高，早期CT檢查利用其密度分辨率高的優(yōu)勢(shì)，可以清楚地顯示肺內(nèi)感染病變表現(xiàn)形式，確定病變累及范圍，為重度肝炎患者合并肺部感染的早期診斷提供依據(jù)；不同病原菌所致的肺部感染雖有一定的影像學(xué)特征，但并非特異性征象，密切結(jié)合其他臨床資料才能做出明確診斷。

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