楊正才 蘇聯(lián)春 普光民 高祥

（云南省楚雄州中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 楚雄675000）

胸腰段椎體骨折并發(fā)脊髓損傷是臨床較為常見的一種脊柱損傷，骨折穩(wěn)定性較差，常常會(huì)伴有脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，并發(fā)脊髓損傷者嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致殘疾[1]，對(duì)患者的身心健康以及生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。隨著我國現(xiàn)代工業(yè)化進(jìn)程以及交通事業(yè)的快速發(fā)展，外傷性脊椎骨折合并脊髓損傷發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。近年來，我院采用骨折復(fù)位、后路椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療20例胸腰段椎體骨折并發(fā)脊髓損傷患者，均取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2012年1月～2013年8月收治的20例胸腰段椎體骨折并發(fā)脊髓損傷的患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)MRI、CT、X線檢查確診。其中男12例，女8例；年齡19～70歲；受傷至就診時(shí)間 4 h～10 d；骨折部位：L110 例，L2、T12、T11各2例，L1合并L21例，L1合并T123例；致傷原因：高處墜落傷者10例，交通意外傷者5例，砸傷者3例，其它傷者2例；骨折類型按Denis分級(jí)[2]：爆裂型10例，屈曲壓縮型7例，骨折脫位型3例；按Franke1分級(jí)脊髓神經(jīng)損傷[3]：A級(jí)2例，B級(jí)6例，C級(jí)7例，D級(jí)4例，E級(jí)1例。

1.2 方法 取患者俯臥位，應(yīng)用氣管插管全麻或硬膜外麻醉處理，以傷椎為中心，取后正中處行一道切口，將傷椎及其上下的關(guān)節(jié)突、橫突基底部、椎體、椎板、棘突等處完全暴露[4]。按照Weinstein定位法取小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)外側(cè)3 mm或其下緣作為胸椎椎弓根定位點(diǎn)，咬除該處的骨脊，利用開孔器進(jìn)行開孔，按照胸椎椎弓根軸方向慢慢推進(jìn)椎體25～30 mm，直到感覺有踏實(shí)感才確定其在胸椎椎弓根內(nèi)。置入定位針后應(yīng)用C型臂X線機(jī)檢查定位是否準(zhǔn)確，待確定定位準(zhǔn)確后應(yīng)選擇適宜長度椎弓根螺釘置入，應(yīng)注意置入時(shí)應(yīng)保持一定角度，以便更好復(fù)位。安裝事先預(yù)彎的連接棒，并將其適度撐開，擰緊螺母后進(jìn)行安裝[5]。根據(jù)患者術(shù)前脊髓神經(jīng)受損檢查結(jié)果，進(jìn)行半椎板或全椎板減壓，若出現(xiàn)椎管占位，應(yīng)采取骨塊復(fù)位處理。復(fù)位滿意后應(yīng)安裝橫連接桿，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用激素、抗生素治療，術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后7 d左右鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組20例患者經(jīng)過0.5～2年隨訪，骨折愈合情況：內(nèi)固定均良好，骨折復(fù)位較滿意，術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)程度超過90%，Cobb角恢復(fù)到4～5°；神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)前A級(jí)2例，B級(jí)6例，C級(jí)7例，D級(jí)4例，E級(jí)1例；術(shù)后A級(jí)1例，B級(jí)1例，C級(jí)4例，D級(jí)5例，E級(jí)9例。見表1。術(shù)后復(fù)查植骨愈合情況良好，椎管受壓情況均解除，并無傷口感染或腦脊液漏等并發(fā)癥。

表1 本組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 例

3 討論

胸腰椎骨折患者極易并發(fā)脊髓損傷導(dǎo)致脊柱畸形，因此臨床治療的關(guān)鍵在于糾正畸形，恢復(fù)椎體高度，恢復(fù)椎管形態(tài)的正常，解除脊髓壓迫情況[6]。解除脊髓壓迫主要通過直接減壓或間接減壓實(shí)現(xiàn)，直接減壓主要包括后路、前路減壓，臨床主要以后路為主，因?yàn)榍奥窚p壓術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量較多，對(duì)患者傷害較大。而間接減壓則是由內(nèi)固定器械通過后路矯正后凸畸形，達(dá)到椎管復(fù)位目的。釘棒系統(tǒng)不僅可三維調(diào)節(jié)椎弓根螺釘與鈦棒位置，也可通過接頭固定椎弓根螺釘與鈦棒，可有效提高脊柱骨折固定牢靠性以及復(fù)位情況。在進(jìn)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)時(shí)機(jī)。據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)主要適用于胸腰椎不穩(wěn)定者（如前后縱韌帶嚴(yán)重?fù)p傷、爆裂性骨折、Chance骨折等）、Cobb角大于20°、椎體壓縮50%以上者、存在神經(jīng)壓迫癥狀者。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎弓根骨折、先天性椎弓根缺失等患者應(yīng)慎用。饒書城等認(rèn)為，若患者屬于非橫斷完全脊髓損傷者應(yīng)最好在傷后6 h手術(shù)，手術(shù)越早越好；不完全性截癱患者若具備手術(shù)指征也應(yīng)盡快手術(shù)；對(duì)于馬尾斷裂傷患者應(yīng)盡快在傷后1～2 d手術(shù)[7]。筆者認(rèn)為伴有脊髓損傷患者若全身狀況具有手術(shù)耐受性前提下，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)越早越好，避免脊髓因壓迫出現(xiàn)液化、缺血、壞死等進(jìn)行性損傷，造成永久癱瘓。若患者脊髓損傷情況較輕，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)延遲，最好在傷后3 d～1周內(nèi)進(jìn)行，若患者病程超過14 d，會(huì)形成瘢痕或血腫機(jī)化對(duì)手術(shù)操作造成影響。

經(jīng)過本次治療研究，可總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確傷椎位置，確保定位準(zhǔn)確，以便骨折固定牢靠；（2）正確選擇椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，選擇合適的螺釘置入方向，爭取一次成功；（3）術(shù)中應(yīng)在患者小關(guān)節(jié)后外側(cè)以及兩側(cè)橫突間進(jìn)行植骨融合，也可以在椎體間進(jìn)行植骨，可有效減少Cobb角丟失，保持后期椎體高度，有效降低后期各種并發(fā)癥的發(fā)生率；（4）應(yīng)仔細(xì)檢查每個(gè)螺母是否擰緊，預(yù)防脫落；（5）術(shù)后應(yīng)積極指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。綜上所述，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)具有結(jié)構(gòu)簡單、固定性好、操作便捷、適應(yīng)證較廣，且術(shù)后固定椎體較少，可最大限度保留脊柱運(yùn)動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰段椎體骨折并發(fā)脊髓損傷的一種安全、有效的方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳德忠，羅智，龔克.椎弓根釘—棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(2)：83-84

[2]徐元東，羅明同.椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段椎體爆裂性骨折 46 例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(14)：101-102

[3]李軍民，張仲子，查天文，等.胸腰椎骨折傷椎固定技術(shù)的臨床應(yīng)用及療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(20)：1 902-1 904

[4]買爾旦·買買提，艾爾肯·薩德爾，盛偉斌，等.胸腰段骨折脫位的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6)：699-700

[5]梁時(shí)和，劉昌生，廖永發(fā).后路椎弓根釘棒系統(tǒng)多節(jié)段固定治療胸腰段椎體骨折并嚴(yán)重脫位 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(6)：509-510

[6]張貴林，榮國威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動(dòng)的原因分析[J].中華骨科雜志，2000，20(8)：470-472

[7]呂宏樂，劉全喜，劉建設(shè)，等.嵌擊骨塊復(fù)位結(jié)合AF釘治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(5)：391-392