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CT校正增強參數(shù)對腎透明細胞癌與其他腎細胞癌亞型鑒別的價值

趙衡,劉進才,肖文連,唐德秋,陳立勛,周宏,胡蓉,吳曉東,卿偉鵬,全小兵
(南華大學附屬第一醫(yī)院放射科,湖南 衡陽 421001)

目的確定CT校正增強參數(shù)能否有助于腎透明細胞癌與乳頭細胞癌、嫌色細胞癌的鑒別。方法對病理確診的35例腎透明細胞癌、17例腎乳頭狀細胞癌和5例腎嫌色細胞癌分別計算標準CT值和相對強化值，確定cutoff值，并計算腎透明細胞癌鑒別與其他類型腎細胞癌的敏感性、特異性和準確性。結果標準CT值是腎透明細胞癌與乳頭細胞癌、嫌色細胞癌鑒別最重要的指標，準確率分別為94.7%、92.4%，敏感性分別為96.7%、95.3%，特異性分別為89.5%、87.2%。相對強化值對于透明細胞癌與乳頭細胞癌、嫌色細胞癌鑒別也具有一定幫助，準確率為89.8%、83.4%，敏感性分別為93.6%、87.3%，特異性分別為81.3%、67.9%。結論標準CT值有助于鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌。

腎細胞癌； 64排CT； 校正參數(shù)； 增強

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)約占全部成人癌癥的2%～3%。按照1997年Heidelberg的分類法，最常見的亞型是透明細胞癌、乳頭細胞癌和嫌色細胞癌，分別占腎癌的70%～80%、14%～17%和4%～8%。每種RCC亞型都有不同的預后，透明細胞癌的預后最差，5年生存率為44%～69%，而占RCC總轉移的94%，RCC亞型的鑒別診斷對于治療方案的確定、疾病進程的判斷具有一定幫助。在影像學中一部分RCC被誤診，4%～10%的腎切除術中RCC診斷是可疑的[1-3]。以往關于腎癌計算機斷層掃描(computed tomography,CT)RCC分期研究中，多測量各期絕對CT值，各期絕對CT值受到個體、CT掃描儀的固有因素影響而存在一定偏倚，因此引入CT校正增強參數(shù)對RCC亞型進行鑒別診斷十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2011年6月～2013年5月為病理所證實的腎透明細胞癌、乳頭細胞癌、嫌色細胞癌病例57例，其中包括35例(61.4%)腎透明細胞癌、17例(29.8%)腎乳頭狀細胞癌和5例(8.8%)腎嫌色細胞癌。其中男性39例(68.42%)，女性18例(31.58%)，平均年齡為51.83歲(27～73歲)；病理證實為腎透明細胞癌的平均年齡為58.65歲，腎乳頭狀細胞癌59.75歲，腎嫌色細胞癌61.53歲。CT掃描到腎切除術或活檢的平均時間為69天。

1.2 CT檢查

所用設備為Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀。采用仰臥位，掃描范圍右側膈肌下至恥骨聯(lián)合。以雙筒高壓注射器(Medrad-DP 100型)經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺(370 mgI/Ml)2 mL/kg，速度3 mL/s，再加30 mL生理鹽水沖管。所有患者均行平掃、皮髓質交界期掃描、實質期掃描。掃描參數(shù)：觸發(fā)閾值150HU，感興趣區(qū)(region of interest,ROI)置于胸主動脈與腹主動脈交界處，120 kV，250 mA，層厚0.625 mm，螺距0.969∶1，0.42 s/周，準直寬度64×0.625 mm，矩陣：512×512，視野(field of view,FOV)：26.0～36 cm。

1.3 ROI分析

基于正常腎實質的表現(xiàn)，本研究的圖像分為3種：沒有造影劑注入定義為平掃(unenhanced phase,UP)，腎皮質強化而髓質不強化定義為皮髓質交界期(corticomedullary phase,CP)，腎皮質、腎髓質一致強化定義為實質期(nephrographic phase,NP)。作者放置兩個約0.5～1 cm2的ROI，一個置于不同類別病灶中強化最明顯的部分或均一強化病灶的中心，另外一個置于同層主動脈，由兩名評價者同時分析ROI放置是否合理。

1.4 CT值測量

CT值測量參照文獻[4]的方法并做微調。首先測量病灶ROI各期的CT值(Xn;X表示病灶,n表示掃描期象)及同層主動脈ROI的CT值(Yn;Y表示同層主動脈,n表示掃描期象)。標準主動脈CT值用sYn表示，具體數(shù)值采用平均CT值，皮髓質交界期為263 HU，實質期為160 HU。應用標準化因子Fn表示每個患者主動脈CT值與平均CT值之間的比值：Fn=sYn/Yn；計算病灶校正后的各期標準CT值(sXn)：sXn=Xn×Fn；病灶增強的相對強化值(rZn)定義為強化后標準CT值(sXn)與平掃時測量的CT值(XUP)的比值:rZn=sXn/XUP。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。對各期腎透明細胞癌與其他RCC亞型的標準CT值、相對強化值分別進行F檢驗、t檢驗。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗病灶各期象所有參數(shù)，確定病灶各期象標準CT值、相對強化的cutoff值，并計算腎透明細胞癌鑒別與其他類型RCC的敏感性、特異性和準確性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CT值

腎透明細胞癌、腎乳頭細胞癌和腎嫌色細胞癌的形態(tài)學改變、平均CT值的結果，如圖1、表1所示。

圖1 腎細胞癌皮髓質交界期圖像 A:腎透明細胞癌；B:腎乳頭細胞癌；C:腎嫌色細胞癌

2.2 標準CT值

腎透明細胞癌皮髓質交界期、實質期標準CT值(sXCP、sXNP)分別與腎乳頭細胞癌和腎嫌色細胞癌對應比較，差異有顯著性(P<0.05，表1)。

表1RCC各亞型各期CT值及CT校正增強參數(shù)

RCC亞型XUP(Hu)XCP(Hu)XNP(Hu)sXCP(Hu)sXNP(Hu)rZCPrZNP腎透明細胞癌40．7±8．4122．1±29．4109．3±31．8134．3±32．5109．8±25．72．68±1．152．84±1．57腎乳頭細胞癌40．1±6．359．5±10．767．3±13．955．9±21．4a67．7±13．6a1．52±0．73a1．73±0．69a腎嫌色細胞癌40．5±7．469．3±12．585．4±17．375．5±23．7a90．2±29．7a2．04±0．982．20±1．01

與腎透明細胞癌比較，a：P<0.05

皮髓質交界期、實質期的標準CT值的cutoff值分別設為60 Hu、75 Hu能夠幫助鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，準確率為94.7%、敏感性為96.7%、特異性為89.5%；單期象的cutoff值分別設為60 Hu、75 Hu也有助于鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，皮髓質交界期、實質期的準確率分別為92.1%、91.7%。皮髓質交界期、實質期的標準CT值的cutoff值分別設為100 Hu、90 Hu能夠幫助鑒別透明細胞癌與嫌色細胞癌，準確率為92.4%、敏感性為95.3%、特異性為87.2%；單期象的cutoff值分別設為100 Hu、90 Hu也有助于鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，皮髓質交界期、實質期的準確率分別為90.6%、88.4%。

2.3 相對強化值

腎透明細胞癌皮髓質交界期、實質期相對強化值(rZCP、rZNP)分別與腎乳頭細胞癌和腎嫌色細胞癌對應比較，數(shù)據(jù)之間差異有顯著性(P<0.05，表1)。

皮髓質交界期、實質期的相對強化值的cutoff值分別設為1.8、2.0能夠幫助鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，準確率為89.8%、敏感性為93.6%、特異性為81.3%；單期象的cutoff值分別設為1.8、2.0也有助于鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，皮髓質交界期、實質期的準確率分別為87.2%、81.3%。皮髓質交界期、實質期的相對強化值的cutoff值分別設為2.2、2.5能夠幫助鑒別透明細胞癌與嫌色細胞癌，準確率為83.4%、敏感性為87.3%、特異性為67.9%；單期象的cutoff值分別設為2.2、2.5也有助于鑒別透明細胞癌與乳頭細胞癌，皮髓質交界期、實質期的準確率分別為81.5%、77.6%。

3 討 論

腎透明細胞癌與其他RCC亞型比較預后差、轉移概率高，同時術前準確地診斷RCC亞型有助于臨床最佳治療方案的確定，因此發(fā)現(xiàn)一種能夠鑒別三種RCC亞型的無創(chuàng)準確的方法具有巨大的臨床價值。本研究結果顯示64排螺旋CT具有幫助鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的潛能。本研究選擇的CT方案是平掃、腎皮髓質交界期、腎實質期三期掃描。因為這三期的CT值能夠被準確地測量，并且能夠反映腎臟實質性病灶的影像學特征[5-6]，所以一個三期的掃描方案能夠滿足對RCC亞型鑒別的需要。

Ruppert-Kohlmayr等[4]認為CT校正增強參數(shù)能夠提高鑒別兩種良性肝臟病灶：局灶性結節(jié)增生和肝細胞腺瘤的準確率，特別是提高小病灶鑒別的準確率。如果所有患者的供血血管的CT值相同，那么每個患者的器官及病灶強化條件也一致，然而這種理想狀況是不可能存在的。本研究的CT值標準化方案主要是基于：每個患者由于心功能、體重等內在因素使得掃描時到達供應血管的造影劑量存在差異。與造影劑一樣，供給器官與器官內病灶的血液也存在差異，并且反映為受影響器官、病灶CT值的差異。最簡單的補償方法是：應用公式將每個患者各期的主動脈CT值水平補償?shù)礁髌诘牟≡睢＿@樣獲得病灶CT值更加接近供血血管內處于相同造影劑水平的病灶CT值，并可以消除客觀因素對強化的影響。其次，標準化CT值也是非常重要的CT校正增強參數(shù)。Herts等[7]認為通過病灶CT值和主動脈CT值的比例能夠反映病灶的CT校正增強程度，然而這種計算方法具有一定局限性，沒有放射科醫(yī)生經(jīng)常使用的CT值，也不能直接反應病灶的強化程度，因此引入了標準CT值及相對強化值的概念。

以往有很多研究嘗試通過形態(tài)學特征來鑒別腎臟病灶[8-9]，通過形態(tài)學特征鑒別大的病灶是可能的，但是小的病灶依然存在困難。Jinzaki等[10]認為雙期增強的CT值對于鑒別腎細胞癌的各亞型具有一定幫助，然而該研究中CT值未進行標準化，受固有因素的影響。首先，在本研究中應用標準CT值鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的準確率分別為94.7%、92.4%，均高于應用相對強化值鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的準確率準確率為89.8%、83.4%。標準CT值、相對強化值均有助于鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌，但是標準CT值是一個更加可靠的指標。其次，皮髓質交界期，腎透明細胞癌的標準CT值明顯高于乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌，這可能與腎透明細胞癌間質內具有豐富的毛細血管和血竇的病理學特征有關。皮髓質交界期應用標準CT值鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的準確率分別為92.1%、90.6%，應用相對強化鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的準確率分別為87.2%、81.5%，均高于實質期相應指標鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的準確率。標準CT值能夠分別在皮髓質交界期、實質期鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌，而皮髓質交界期是一個更加需要重點觀察的期象。

本文不足之處在于RCC患者樣本量相對較小，各組病例數(shù)相差較大，需進一步的加大樣本研究。

總之，CT校正增強參數(shù)是一個簡單易行的消除內在因素對病灶強化影響的方法，是一個定量的、標準化的鑒別腎透明細胞癌與乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌的方法，并且標準CT值是一個更加有助于RCC亞型鑒別的指標。

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2095-1116(2014)05-0497-03

2013-12-12

趙衡,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:從事醫(yī)學影像學、運動醫(yī)學研究.通訊作者劉進才,本科,教授,研究方向:從事醫(yī)學影像學研究.E-mail:angerh@sina.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)