金鑫鑫，袁柏思，魏 娟，萬海軍，李敏利，郭美霞，王 彬，張曉華

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院( 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院) 干部消化內(nèi)科 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京210002； 2.南京

軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障礙引起胃內(nèi)容物反流入食管，以致食管下段黏膜較長時間與酸性或酸性和堿性反流物接觸，使該處黏膜發(fā)生了化學(xué)性炎癥。臨床癥狀以燒心、反酸和胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)。GERD 在人群中很常見，國外文獻(xiàn)報(bào)道人群中GERD 的患病率為2.5% ～33.1%［1］。胃泌素是胃腸道重要的激素，主要是由胃竇部G 細(xì)胞分泌，具有刺激胃酸分泌的作用，胃酸分泌的增多將加重食管的炎癥及GERD 患者的癥狀。胃泌素的主要滅活場所是腎臟，慢性腎功能不全患者由于對其的滅活減少以外，還由于毒素的清除減少可導(dǎo)致高胃泌素血癥。但慢性腎功能不全患者血清胃泌素的改變，及其與胃食管反流病之間的關(guān)系尚未闡明，本研究擬進(jìn)一步探討。

1 材料與方法

1.1 資料 選取南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2010 年1 月-2013 年1 月于消化內(nèi)科門診就診的腎功能不全患者共42 例為研究組，男19 例，女23 例，年齡36 ～69 歲，平均年齡(52.5 ± 8.7)歲。另取同期因胃食管反流病至門診就診的腎功能正?；颊?0 例為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均完成各種檢測結(jié)果明確診斷為慢性腎功能不全，因燒心、反酸、胸痛等GERD 相關(guān)癥狀就診;胃鏡檢查排除有食管狹窄、纖維化、短食管及Barrett 食管等并發(fā)癥患者，排除消化性潰瘍等其他消化系統(tǒng)疾病及可致胃腸道癥狀的其他全身性疾病。

1.3 試驗(yàn)方法 入組患者均停用PPI、H2 受體拮抗劑、黏膜保護(hù)劑及促動力藥物3 d，檢查當(dāng)日空腹抽血5 ml，放免法測定血清胃泌素水平。采用24 h 食管pH測定儀連續(xù)測定24 h 食管pH，結(jié)合患者癥狀及體位情況計(jì)算DeMeester 評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間的均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析應(yīng)用普通最小二乘法，采用Eviews 6.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎功能不全患者血清尿素氮、肌酐與胃泌素的關(guān)系 研究組42 例腎功能不全患者均行血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCR)、胃泌素測定，其結(jié)果示:BUN為(31.1 ± 8.5)mg/dl［(21.5 ～58.1 mg/dl，參考值為(8.0 ～21. 0)mg/dl］;SCR 為(3. 0 ± 1. 3)mg/dl［(1.33 ～6.06)mg/dl，參考值為(0.51 ～1.24)mg/dl)］;胃泌素為(63.5 ±18.7)pg/ml ［(28 ～89.6)pg/ml，參考值＜106. 5 pg/ml］，10 例GERD 對照組行BUN、SCR、胃泌素測定，其結(jié)果示:BUN 為(14. 2 ±3.5)mg/dl［(9.2 ～18.2)mg/dl］;SCR 為(0.8 ±0.1)mg/dl ［(0.62 ～1.04)mg/dl］;SCR 為(25.8 ±8.7)pg/ml ［(11.2 ～42.2)pg/ml］，與慢性腎功能不全合并GERD 患者比較，兩組胃泌素水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見圖1)。對研究組42 例患者BUN、SCR與胃泌素的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，BUN 與胃泌素的相關(guān)系數(shù)R2值為0.58，SCR 與胃泌素的相關(guān)系數(shù)R2值為0.49(見圖2)。

2.2 慢性腎功能不全患者胃泌素與食管24 h pH 測定DeMeester 評分的關(guān)系 42 例患者均行24 h 食管pH 測定(見圖3)，DeMeester 評分為65.0 ±64.1(參考值為3.5 ～274)，對DeMeester 評分和胃泌素的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，DeMeester 評分與胃泌素的相關(guān)系數(shù)R2值為0.35(見圖4)。

圖1 GERD 組與慢性腎功能不全合并GERD 組胃泌素水平的比較Fig 1 The comparison of the gastrin levels in GERD group and chronic renal insufficiency with GERD group

圖2 BUN、SCR 和胃泌素結(jié)果的相關(guān)線性曲線Fig 2 The linear curve of the correlation of urea nitrogen，creatinine and gastrin

圖3 食管24 h pH 測定分析圖Fig 3 The chart of esophageal 24-hour pH measurement

3 討論

GERD 是一種上消化道功能性疾病，有逐年增加的趨勢，且治療后易復(fù)發(fā)，GERD 的病理生理機(jī)制是由于抗反流機(jī)制失調(diào)使食管黏膜上皮與反流物中胃酸和(或)胃蛋白酶持續(xù)接觸，食管對胃酸和(或)胃蛋白酶反流物的清除機(jī)制缺陷，或黏膜上皮防御機(jī)制缺陷。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制為LES 功能降低，尤其一過性食管下括約肌松弛是引起GERD 的主要因素。

圖4 DeMeester 評分和胃泌素的相關(guān)線性曲線圖Fig 4 The linear curve of the correlation of DeMeester score and gastrin

慢性腎功能不全患者出現(xiàn)胃腸道癥狀是臨床較為常見的現(xiàn)象，包括腹脹、納差、燒心、反酸、惡心、嘔吐等，以往多認(rèn)為此類消化道癥狀是由于腎功能不全導(dǎo)致代謝產(chǎn)物大量堆積有關(guān)，近來發(fā)現(xiàn)胃泌素與上述消化道癥狀有一定關(guān)系［2-3］。胃泌素主要是由胃竇及小腸上部黏膜G 細(xì)胞分泌的胃腸激素，它具有刺激胃酸分泌的作用，其主要滅活場所是腎臟，慢性腎衰患者的高胃泌素血癥與胃泌素分泌亢進(jìn)及腎臟降解能力下降有關(guān)［4］。關(guān)于慢性腎功能不全患者胃泌素與胃食管反流病的關(guān)系，國內(nèi)外研究罕見報(bào)道。

通過測定血清胃泌素、肌酐、尿素氮的結(jié)果，進(jìn)一步評估腎功能不全患者胃泌素水平的改變情況，我們的結(jié)果顯示，慢性腎功能不全患者的血清胃泌素水平要高于健康對照人群，其尿素氮及肌酐的水平和血清胃泌素水平呈正相關(guān)，關(guān)于其機(jī)制，可能是由于慢性腎功能不全時腎單位毀損、減少，腎血流量減少，胃泌素排泄減少，此為引起胃泌素升高的主要因素;同時還由于腎小管病變對其濾液中胃泌素分解代謝的作用減弱;尿毒癥時的毒性內(nèi)環(huán)境，影響胃泌素的合成、分解機(jī)制，使其合成增加和/或分解減少而使其水平增高［5］。

高水平胃泌素可刺激細(xì)胞壁，使胃酸分泌增加，另外，胃泌素還可抑制幽門括約肌的緊張性，使其功能失調(diào)而引起膽汁反流，上述作用即可引起食管黏膜的炎癥和潰瘍等損害。24 h 食管pH 值監(jiān)測計(jì)算De-Meester 積分是評價(jià)胃食管酸反流的重要手段。我們的研究結(jié)果顯示本組患者的DeMeester 積分較正常值明顯升高，且DeMeester 積分和胃泌素水平的升高呈正相關(guān)，據(jù)此，我們推測可能是由于GERD 不僅是動力性疾病，同時也與食管酸廓清功能障礙，胃酸造成損傷有關(guān)。在已經(jīng)存在動力障礙的情況下，損傷因素則起重要作用。另外，也有研究證實(shí)靜脈滴注胃泌素可以升高伴有酸反流的下食管括約肌一過性松弛的次數(shù)［6］。因此，胃泌素水平與24 h 食管pH 值監(jiān)測，De-Meester 評分相關(guān)在理論上是可以理解的。因此胃泌素水平測定有助于GERD 診斷，特別是對內(nèi)鏡下陰性的GERD 的診斷有重要的臨床意義，提示胃泌素測定可以作為GERD 的篩選指標(biāo)。

本研究尚有以下不足，首先，本研究所納入的患者為慢性腎功能不全患者，但部分患者為進(jìn)行血透的患者，因?yàn)槔龜?shù)少，血透對胃泌素結(jié)果的影響并未在本研究中進(jìn)行分析討論，而且腎功能不全的分級并未分成亞組進(jìn)行檢測，因此本研究的結(jié)果在不同程度腎功能不全患者可能會有所不同;其次本研究中DeMeester積分明顯升高，尚不能明確僅是由胃泌素升高所致，可能有其他的影響因素，如部分患者可能是由于LES 本身原因所致松弛導(dǎo)致反流增加所致，因受儀器設(shè)備檢測功能所限不能完成食管壓力檢測，可進(jìn)一步完善食管壓力監(jiān)測以進(jìn)一步明確。

綜上所述，我們的研究結(jié)果提示慢性腎功能不全患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀可能是由于對胃泌素的清除減少和生成增多導(dǎo)致的胃酸分泌增加及反流增多所致。

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