何巧靈，黃偉康，古遠(yuǎn)明，鄭興榮

亞臨床庫(kù)欣綜合征是腎上腺意外瘤中最常見(jiàn)的亞型［1］，伴有代謝綜合征是患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者心血管系統(tǒng)造成危害，所以提倡一經(jīng)確診盡早手術(shù)。但由于該癥為亞臨床病變，常缺乏典型的臨床表現(xiàn)及生化改變，因此臨床醫(yī)師越來(lái)越重視對(duì)該癥的早期診斷。典型的亞臨床庫(kù)欣綜合征首先表現(xiàn)為不能抑制小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)，由于腎上腺源性占位，故理論上也應(yīng)不能抑制大劑量DST。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近半數(shù)亞臨床庫(kù)欣綜合征患者小、大劑量DST 結(jié)果相矛盾［2］。本研究旨在觀察大小劑量DST 對(duì)亞臨床庫(kù)欣綜合征的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007 年6 月—2013 年6 月我院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的腎上腺意外瘤患者80 例，均由腹部B超或CT 檢查中意外發(fā)現(xiàn)，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查提示為嗜鉻細(xì)胞瘤或原發(fā)性醛固酮增多癥等，均無(wú)典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):除庫(kù)欣綜合征以外其他功能性病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等患者。患者中女51 例，男29 例。

1.2 DST (1)小劑量(2 mg)DST［3］:口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，連續(xù)2 d 后8:00 測(cè)血皮質(zhì)醇(FC)，如服藥后FC 降至3 μg/dl，則表明能被抑制。 (2)大劑量(8 mg)DST［4］:口服地塞米松8 mg，1 次/6 h，連續(xù)2 d 后8:00 測(cè)FC，并與試驗(yàn)前結(jié)果比較。服藥后FC 抑制率= (服藥前FC－服藥后FC)/服藥前FC ×100%，服藥后FC 抑制率＞50%表示能被抑制。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 根據(jù)DST 結(jié)果分組。A 組:小劑量及大劑量DST 均不能抑制;共15 例，其中男5 例，女10 例;平均年齡(53.2 ±7.2)歲。B 組:小劑量DST 不能抑制，大劑量DST 可抑制;共18 例，其中男6 例，女12 例;平均年齡(52.1 ±6.4)歲。C 組:大、小劑量DST 均可抑制;共47例，其中男18 例，女29 例;平均年齡(50.8 ±4.3)歲。3組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.3.2 臨床資料收集 (1)影像學(xué)資料。(2)代謝綜合征相關(guān)指標(biāo):體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、血壓(BP)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中空腹血糖(FBG)及服糖后2 h 血糖(2 h FBG)、血脂。 (3)相關(guān)激素水平:0:00(0am)及8:00 (8am)FC、24 h 尿游離皮質(zhì)醇(UFC)及8am 血促腎上腺皮質(zhì)激素(8am ACTH)。

1.4 亞臨床庫(kù)欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］無(wú)典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床表現(xiàn):向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等，實(shí)驗(yàn)室檢查提示DST 不能抑制(1 mg 或2 mg)加上其他一項(xiàng)或一項(xiàng)以上下丘腦－ 垂體－ 腎上腺軸 (HPA)功能紊亂表現(xiàn)(24 h UFC 升高，F(xiàn)C 升高或FC 晝夜節(jié)律紊亂等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x ±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組影像學(xué)資料比較 A 組中腎上腺腫瘤位于左側(cè)者7例(46.7%)，位于右側(cè)者8 例(53.3%);B 組中腎上腺腫瘤位于左側(cè)者10 例(55.6%)，位于右側(cè)者8 例(44.4%);C 組中腎上腺腫瘤位于左側(cè)者24 例(51.1%)，位于右側(cè)者20 例(42.5%)，雙側(cè)3 例(6.4%)。3 組CT 下腎上腺腫瘤直徑分別為(2.0 ±0.3)cm、(2.2 ±0.5)cm 和(2.1 ±0.3)cm (雙側(cè)腫瘤者按較大側(cè)計(jì)算)。3 組腎上腺腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 臨床及生化指標(biāo) 3 組BMI、WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。其中A 組和B 組BMI、WHR、SBP、DBP、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 均高于C 組，A 組上述指標(biāo)均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3 組HDL－C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2.2 3 組代謝綜合征表現(xiàn)比較 3 組超重、肥胖、高血壓、糖耐量異常、糖尿病及血脂異常發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其中A 組和B 組上述發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);A 組和B 組上述發(fā)生率均高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 3 組臨床及生化指標(biāo)比較(x ±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical indexes among 3 groups

表3 3 組相關(guān)激素水平比較(x ±s)Table 3 Comparison of the relevant hormone level among 3 groups

表2 3 組代謝綜合征表現(xiàn)比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of MS incidence among 3 groups

3.2.3 3 組激素水平比較 3 組0am FC、8am FC、24 h UFC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);3 組8am ACTH 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。其中A 組和B 組0am FC、8am FC、24 h UFC 均高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05);A 組和B 組上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3 組小劑量DST 后8am FC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);其中A 組和B 組8am FC 高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);A 組和B 組8am FC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組和B 組大劑量DST 后8am FC 和8am FC 抑制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表3)。A 組中所有患者除不能抑制大小劑量DST 外，還伴有其他至少一項(xiàng)HPA 功能紊亂表現(xiàn);B 組中有4 例(22.2%)不伴有HPA 功能紊亂表現(xiàn)，其余14 例(77.8%)均伴有至少一項(xiàng)HPA 功能紊亂表現(xiàn)。本研究中亞臨床庫(kù)欣綜合征患者共29例，其中15 例(51.7%)大小劑量DST 結(jié)果一致，其余14例(48.3%)大小劑量DST 結(jié)果不一致。

3 討論

對(duì)大小劑量DST 均不能抑制為經(jīng)典的亞臨床庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)，但近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，亞臨床庫(kù)欣綜合征中存在大小劑量DST 結(jié)果不一致的現(xiàn)象［5］。本研究對(duì)80 例腎上腺意外瘤患者進(jìn)行大小劑量DST，結(jié)果顯示47 例患者對(duì)小劑量DST 抑制(C 組，腎上腺無(wú)功能腺瘤組)，不可抑制者為33 例。對(duì)小劑量DST 不能抑制者繼續(xù)進(jìn)行大劑量DST，不可抑制者15 例(A 組)，可被抑制者18 例(54.5%)。

根據(jù)目前亞臨床庫(kù)欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，B 組中有4 例無(wú)其他HPA 軸功能紊亂表現(xiàn)者不能診斷為亞臨床庫(kù)欣綜合征。因此，本研究中亞臨床庫(kù)欣綜合征患者共29 例，其中15 例(51.7%)大小劑量DST 結(jié)果一致，其余14 例(48.3%)大小劑量DST 結(jié)果不一致。但這兩組患者代謝綜合征相關(guān)生化指標(biāo)、患病率比較無(wú)差異;血、尿皮質(zhì)醇數(shù)值比較也無(wú)差異。

綜上所述，亞臨床庫(kù)欣綜合征患者中約有半數(shù)表現(xiàn)為大小劑量DST 結(jié)果不一致的現(xiàn)象，約有半數(shù)不能被大劑量DST 抑制，但這些患者代謝綜合征相關(guān)生化指標(biāo)、發(fā)生率接近;血、尿皮質(zhì)醇數(shù)值接近，表明對(duì)患者造成的危害相近，一經(jīng)確診，需及早干預(yù)治療。但由于該癥為亞臨床病變，常缺乏典型的臨床表現(xiàn)及生化改變，因此能對(duì)該病的早期診斷方法值得臨床醫(yī)師的重視。聯(lián)合大小劑量DST 對(duì)腎上腺意外瘤中亞臨床庫(kù)欣綜合征的診斷有重要意義，小劑量DST 對(duì)亞臨床庫(kù)欣綜合征的診斷有較大價(jià)值，而大劑量DST 如要應(yīng)用于診斷則需修改其判斷標(biāo)準(zhǔn)(提高血尿皮質(zhì)醇抑制率)，該抑制率診斷切點(diǎn)尚需作進(jìn)一步研究。

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