向淑芳++++++王春利++++++鄭艷

[摘要] 目的 研究在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者中鼻甲切除的療效。 方法 回顧性分析2012年3月～2014年3月于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘的患者46例，通過對不同病變的中鼻甲采取不同的處理方式，將其分為切除組（24例）和保留組（22例）。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別對兩組進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分及嗅覺功能評估，通過鼻內(nèi)鏡及嗅覺功能評分進(jìn)行療效的客觀及癥狀的主觀評估，并對所有評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①術(shù)前切除組Lund-Kennedy評分為（5.96±2.55）分，保留組為（5.45±2.89）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.63，P=0.56）；切除組術(shù)后Lund-Kennedy評分為（2.79±1.14）分，保留組為（4.27±2.14）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.96，P=0.02）。②術(shù)后兩組嗅覺功能均較術(shù)前有所改善，切除組中20例（83.3%）患者自覺嗅覺改善，保留組12例（54.5%）患者自覺嗅覺改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.49，P=0.03）。切除組術(shù)前評分為（2.68±0.78）分，保留組為（2.57±0.86）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.43，P=0.60）；切除組術(shù)后評分為（1.07±0.39）分，保留組術(shù)后評分為（2.09±0.63）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.68，P=0.02）。 結(jié)論 對于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘的患者，中鼻甲切除患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡及嗅覺評分均明顯降低，對此類患者主張行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除中鼻甲，并為臨床提供一定的理論實(shí)踐依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻-鼻竇炎；鼻息肉；哮喘；中鼻甲切除

[中圖分類號] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0027-04

按照2012年昆明慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南，慢性鼻-鼻竇炎臨床可以分為兩型[1]：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）和慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）。慢性鼻-鼻竇炎和哮喘并不是兩種獨(dú)立的局部疾病，而是連續(xù)氣道中的炎癥過程，常相伴發(fā)生。流行病學(xué)資料顯示，慢性鼻竇炎與哮喘二者之間存在共存性，80%哮喘的患者伴有慢性鼻-鼻竇炎，慢性鼻-鼻竇炎患者伴有哮喘發(fā)病率可達(dá)20%[2]，有7%的哮喘患者有鼻息肉[3]。鑒于中鼻甲重要的生理解剖功能，目前對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中中鼻甲的處理方式一直都存在爭議。目前有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者普遍應(yīng)采用鼻內(nèi)鏡下中鼻甲切除[2]。本研究旨在探討慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者術(shù)中中鼻甲不同處理方式的療效，進(jìn)一步為中鼻甲的處理提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2014年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)46例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者的臨床資料。術(shù)前均已向患者詳細(xì)告知將參與臨床研究，并簽署了知情同意書。所有患者均無特殊職業(yè)及環(huán)境史，均符合慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將46例患者根據(jù)是否行中鼻甲切除分為切除組和保留組。切除組24例，男14例，女10例，年齡14～60歲，平均（42.0±0.4）歲；保留組22例，男12例，女10例，年齡15～62歲，平均（41.0±0.2）歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?；颊叩闹饕Y狀有鼻塞、黏膿性鼻涕、頭面部脹痛及嗅覺減退等癥狀，均需手術(shù)治療。術(shù)前均行鼻竇CT掃描，證實(shí)上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇有不同程度的炎癥表現(xiàn)，中鼻甲存在不同程度的息肉樣變。所選患者均已排除免疫缺陷疾病、腫瘤、頭面部外傷史、手術(shù)史；排除神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及先天性失嗅的患者；排除近1個(gè)月內(nèi)有呼吸道急性感染史及哮喘急性發(fā)作史的患者。

1.2 圍術(shù)期治療及手術(shù)方法

所選患者均按同一方案進(jìn)行圍術(shù)期治療。術(shù)前：術(shù)前1周兩組患者均常規(guī)使用抗感染藥物（克拉霉素，250 mg/次，口服，1次/d）、鼻用糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿，200 μg/次，噴鼻，1次/d）、白三烯受體拮抗劑（順爾寧，10 μg/次，口服，1次/d）、鼻腔沖洗（鼻可樂，沖鼻，2次/d）等治療。手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉下鼻內(nèi)鏡下Messerklinger術(shù)式切除鉤突、篩泡，然后根據(jù)中鼻甲的病變類型、病變程度采用不同的處理方法：①保留組：沿中鼻甲中線縱形切開，沿中鼻甲骨外側(cè)面矢狀切除病變組織；②切除組：咬除息肉樣變及漂移的中鼻甲，保留中鼻甲根部作為解剖標(biāo)志。術(shù)后：兩組均于術(shù)后24～48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物，短期口服糖皮質(zhì)激素[潑尼松，0.5 mg/（kg·d），口服，3～5 d]，術(shù)后兩組患者均給予鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、抗感染藥物（<1周）及黏液促排劑藥物口服、鼻腔沖洗治療。術(shù)后1～2周內(nèi)首次清理術(shù)腔，以消除陳舊性積血和分泌物為主，以后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況決定隨訪處理的間隔時(shí)間，每次處理的間隔時(shí)間一般不少于2周，持續(xù)3～6個(gè)月[1]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

1.3.1 鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分 所有患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均根據(jù)2012年昆明指南[1]進(jìn)行雙側(cè)鼻腔評分：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分。治療前的評分不包括瘢痕項(xiàng)。endprint

1.3.2 嗅功能檢測 所有患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均采用T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺計(jì)檢測[5]，以嗅物稀釋倍數(shù)作為定量分析依據(jù)，采用5種嗅物，分別為玫瑰花香味、焦味、腐敗味、水果香味、糞臭味，分別予以10倍稀釋，取1×10-5～1×10-2范圍的8種濃度。根據(jù)濃度從低到高分別用-2、-1、0、1、2、3、4、5分表示。用15 cm×0.7 cm的無味濾紙前端蘸1 cm的試嗅液，置于受檢者前鼻孔下方1～2 cm處，嗅聞2～3次，依次由低濃度到高濃度順序檢測。取5種嗅素的識別閾的平均值，根據(jù)說明書評定標(biāo)準(zhǔn)將嗅覺功能分級：0～1.0分為嗅覺正常（1級），1.1～2.5分為輕度嗅覺損害（2級），2.6～4.0分為中度嗅覺損害（3級），4.1～5.5分為重度嗅覺損害（4級），5.5分以上為嗅覺喪失（5級）?；颊咝嵊X功能提高至1級視為正常，提高1個(gè)級別視為改善，級別下降或者與之前級別相同視為無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后鼻內(nèi)鏡評分比較

術(shù)前兩組鼻內(nèi)鏡評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而術(shù)后切除組鼻內(nèi)鏡評分明顯低于保留組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組嗅覺改善情況及手術(shù)前后嗅覺評分比較

切除組有20例（83.3%）患者嗅覺改善，4例無變化；保留組有12例（54.5%）患者嗅覺改善，10例無變化，兩組改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.49，P=0.03）。術(shù)前兩組嗅覺評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后切除組嗅覺評分明顯低于保留組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

隨著生活習(xí)慣、周圍環(huán)境改變以及人們生活水平的提高，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘的發(fā)病率大大增加，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響人們的身心健康。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的診治提供了極大的方便，對合并哮喘患者的治療雖然不能達(dá)到非常滿意的效果，但可起到明顯改善和控制的作用，對其行中鼻甲切除術(shù)，即所謂的“根治性鼻竇開放術(shù)”處理之后，能夠最大程度地減輕黏膜和骨質(zhì)的炎癥負(fù)擔(dān)，保證病變區(qū)引流通暢，并為藥物治療創(chuàng)造了重要前提，也為藥物治療取得更好效果提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并不會導(dǎo)致空鼻綜合征[6]；并且可通過降低鼻腔阻力及鼻腔副交感神經(jīng)末梢對微小顆粒和化學(xué)氣體刺激的反應(yīng)性，明顯改善支氣管收縮和痙攣，使哮喘癥狀得以緩解。Jankowski等[7]研究表明慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘的患者，通過根治性方法，如中鼻甲切除的輪廓化或經(jīng)鼻改良Denker手術(shù)等，術(shù)后癥狀改善明顯。本研究對在我院耳鼻喉科行中鼻甲切除及保留的兩組患者進(jìn)行手術(shù)療效的對比，通過術(shù)前及術(shù)后鼻內(nèi)鏡評分及嗅覺評分的比較，發(fā)現(xiàn)切除組的患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡及嗅覺評分均明顯改善，主客觀癥狀均有改善，從而為中鼻甲在術(shù)中的處理提供一定的臨床參考。

中鼻甲位于竇口鼻道復(fù)合體的前部，是保護(hù)中鼻道及鼻竇口的天然屏障，在鼻腔的生理功能中發(fā)揮重要作用。中鼻甲存在大量的腺體，能產(chǎn)生較多抗體，有分泌和輸送的功能，同時(shí)也是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志。但針對病變中鼻甲是否應(yīng)保留，一直都有很多爭議。許多學(xué)者從保持鼻腔正常的解剖生理出發(fā)，主張保留中鼻甲，也有學(xué)者主張行根治性手術(shù)切除中鼻甲，他們認(rèn)為既可以清除病變，增加鼻腔的寬度，給術(shù)中術(shù)后鼻腔清理帶來方便，同時(shí)也可以減少鼻腔粘連，降低鼻竇炎的復(fù)發(fā)率，從而提高手術(shù)療效[8-10]，并且不會引起空鼻綜合征，殘留的中鼻甲仍能作為手術(shù)的解剖標(biāo)志。李玉瑾等[11]研究表明恰當(dāng)?shù)谋Ａ糁斜羌子欣诒乔徽＝馄始吧砉δ艿幕謴?fù)，而切除中鼻甲雖術(shù)后早期中鼻道通暢，但破壞了正常生理結(jié)構(gòu)，加之周圍組織代償性增生，反而影響術(shù)后療效；主張對中鼻甲盡量保留，減少術(shù)腔息肉復(fù)發(fā)及肉芽生成，從而提高療效。懷德等[12]研究表明主張對息肉樣變的中鼻甲行全部或部分切除，以減少息肉復(fù)發(fā)。本研究表明中鼻甲切除后，患者主觀癥狀及客觀癥狀都有明顯改善，為臨床提供了一定的實(shí)踐依據(jù)，但對是否需常規(guī)切除仍需大量隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

本研究回顧性分析兩組患者的臨床資料，中鼻甲切除組中20例（83.3%）患者嗅覺改善，保留組中12例（54.5%）患者嗅覺改善，表明對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者行中鼻甲切除術(shù)后嗅覺有所提高，可能是切除后增加鼻腔寬度，易于切除病變組織，促使篩房、蝶竇、蝶篩隱窩融為一體，術(shù)腔擴(kuò)大后保證了病變區(qū)域氣流通暢，使氣流到達(dá)嗅區(qū)黏膜，且減少對嗅裂的損傷及術(shù)后組織粘連，并且切除中鼻甲后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻可直達(dá)嗅區(qū)而使變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的嗅覺減退機(jī)制[13]進(jìn)一步得到抑制，同時(shí)達(dá)到引流通道最大化，減輕黏膜和骨質(zhì)表面的炎癥負(fù)擔(dān)，從而提高嗅覺。近幾年一項(xiàng)前瞻性研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切除中鼻甲組與保留中鼻甲組比較，術(shù)后嗅覺改善更明顯[12]。

本研究表明兩組患者鼻內(nèi)鏡評分均較術(shù)前有所改善，切除組患者的客觀癥狀改善明顯?？赡苁腔颊咝g(shù)后術(shù)腔寬敞，可以充分地清理術(shù)腔水腫的黏膜與囊泡、新生的肉芽及復(fù)發(fā)性的息肉，患者術(shù)后內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)恢復(fù)期縮短，使內(nèi)鏡評分明顯改善，并在降低息肉復(fù)發(fā)及緩解哮喘發(fā)作的同時(shí)并未增加術(shù)后的不適癥狀。Soler等[14]的研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上控制各種混雜因素后，認(rèn)為中鼻甲切除組內(nèi)鏡下轉(zhuǎn)歸要優(yōu)于中鼻甲保留組。Marchioni等[15]研究表明中鼻甲部分切除通過減少鼻息肉再次生長和阻塞鼻腔的黏膜面積從而延長了復(fù)發(fā)的時(shí)間，因此中鼻甲切除術(shù)患者的內(nèi)鏡評分明顯提高也是有一定理論依據(jù)的。endprint

中鼻甲作為鼻腔的重要生理解剖結(jié)構(gòu)，其處理方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分。本研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者行中鼻甲切除術(shù)后鼻腔通暢，主客觀癥狀明顯得以改善，在臨床工作中有一定的可行性。本研究不足之處在于研究例數(shù)少，并只通過鼻內(nèi)鏡評分及嗅覺兩方面進(jìn)行評估，并且本研究嗅覺檢查主觀性強(qiáng)，可考慮在以后臨床研究條件允許的情況下行嗅覺事件相關(guān)電位的客觀檢查，使研究結(jié)果更具說服力。在以后臨床工作中需收集更多病例及患者術(shù)后鼻腔變化的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合性分析，為臨床提供更可靠的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2014-08-12 本文編輯：任 念）endprint

中鼻甲作為鼻腔的重要生理解剖結(jié)構(gòu)，其處理方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分。本研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者行中鼻甲切除術(shù)后鼻腔通暢，主客觀癥狀明顯得以改善，在臨床工作中有一定的可行性。本研究不足之處在于研究例數(shù)少，并只通過鼻內(nèi)鏡評分及嗅覺兩方面進(jìn)行評估，并且本研究嗅覺檢查主觀性強(qiáng)，可考慮在以后臨床研究條件允許的情況下行嗅覺事件相關(guān)電位的客觀檢查，使研究結(jié)果更具說服力。在以后臨床工作中需收集更多病例及患者術(shù)后鼻腔變化的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合性分析，為臨床提供更可靠的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2014-08-12 本文編輯：任 念）endprint

中鼻甲作為鼻腔的重要生理解剖結(jié)構(gòu)，其處理方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分。本研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者行中鼻甲切除術(shù)后鼻腔通暢，主客觀癥狀明顯得以改善，在臨床工作中有一定的可行性。本研究不足之處在于研究例數(shù)少，并只通過鼻內(nèi)鏡評分及嗅覺兩方面進(jìn)行評估，并且本研究嗅覺檢查主觀性強(qiáng)，可考慮在以后臨床研究條件允許的情況下行嗅覺事件相關(guān)電位的客觀檢查，使研究結(jié)果更具說服力。在以后臨床工作中需收集更多病例及患者術(shù)后鼻腔變化的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合性分析，為臨床提供更可靠的理論依據(jù)。

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