趙瑞敏，張鵬飛，白艷霞，姚小寶，李宏慧，邵 淵(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安710061;通訊作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占60%以上［1］。近年來，隨著居民生活環(huán)境電離輻射增強(qiáng)等因素，致癌風(fēng)險(xiǎn)增多，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年上升［2，3］。目前認(rèn)為經(jīng)淋巴途徑是PTC 癌灶轉(zhuǎn)移的主要途徑［4，5］，因此對(duì)此途徑的觀察和研究對(duì)認(rèn)識(shí)、預(yù)防和治療PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

回顧性分析我院自2013-01～2013-05收治的首次治療的甲狀腺癌患者110例，其中男性16例，女性94 例，男女比例1∶5．88;年齡18-75 歲，平均年齡41．6歲，其中＜45歲68例，≥45歲42例。發(fā)病時(shí)間自3 d至10余年不等，平均17．6月。腫瘤位于左葉44例，位于右葉54例，雙葉多發(fā)12例。病理類型為乳頭狀癌110例(其中濾泡型乳頭狀癌2例，伴橋本氏甲狀腺炎6例，伴甲亢2例)。腫瘤直徑≤1 cm 28例(其中包括多灶微小癌4例)，＞1 cm 82例。

根據(jù)術(shù)前超聲及CT結(jié)果提示臨床頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性者(非cN0)24例，陰性者(cN0)86例。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC(第6版)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期72例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1．2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。采用胸骨上窩上兩橫指橫行切口，分離暴露甲狀腺后以納米炭示蹤劑染色顯影。術(shù)中常規(guī)探查甲狀旁腺及喉返神經(jīng)并加以保護(hù)。頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為以患側(cè)上甲狀旁腺為上界，頸鞘為外側(cè)界，胸腺為下界，氣管前壁對(duì)側(cè)為內(nèi)側(cè)界，后至椎前筋膜及食道。4例單側(cè)微小癌患者行單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除+患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，其余患者行甲狀腺全切+患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，雙側(cè)病變者行雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。24例臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)前淋巴結(jié)查體陽(yáng)性18例，對(duì)該18例行頸側(cè)選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

110例患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為47．27%(52/110)，cN0Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為58．33%(18/24)，雙側(cè)病變者行雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃其術(shù)后雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50．0%(6/12)。

2．2 頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

本研究顯示，頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在患者甲狀腺被膜有無侵犯、性別、TNM不同分期之間比較差異有顯著性(P＜0．01，見表1)，說明頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺被膜侵犯、性別、TNM分期相關(guān)。而在不同年齡、腫瘤直徑組之間比較差異無顯著性(P＞0．05)，說明頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的年齡、腫瘤直徑大小不相關(guān)。

2．3 頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

110例患者中術(shù)前臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性者(非cN0)24例，其中18例術(shù)前可觸及腫大淋巴結(jié)，對(duì)該18例患者行選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為100%(18/18)。隨訪2年發(fā)現(xiàn)其余未行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃的6例患者中有2例發(fā)生術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1．82%(2/110))。對(duì)該2例患者均行二次頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪陰性。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥及處理情況

本組無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生，住院期間出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶1例(0．9%)，短期低鈣血癥36例(32．73%)，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。

2．5 術(shù)后隨訪及結(jié)局

110例患者術(shù)后均獲隨訪，無脫落病例。高危患者(年齡≥45歲、腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤穿透被膜、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)術(shù)后經(jīng)禁碘飲食20 d至1月后待TSH水平升至＞60 μIU/ml后行同位素碘131治療，治療后行左甲狀腺素片抑制治療。非高?；颊咦孕g(shù)后開始行左甲狀腺素片抑制治療。所有患者于術(shù)后1月、3月及6個(gè)月、1年、2年分別復(fù)查甲功、頸部B超及血清甲狀腺球蛋白(TG)值，除2例患者發(fā)現(xiàn)發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，未見其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率單因素分析 例(%)Table 1 Univariate analysis of PTCⅥregion lymph node metastasis rate cases(%)

3 討論

甲狀腺癌一種特殊的生物學(xué)行為是早期發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于cN0的患者是否行中央?yún)^(qū)(頸Ⅵ區(qū))頸淋巴結(jié)清除術(shù)仍存有分歧。大多數(shù)學(xué)者贊成首次手術(shù)時(shí)清掃同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。在解剖位置上，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與甲狀腺的關(guān)系比較密切，甚至腫大的淋巴結(jié)和原發(fā)灶融合成塊。有學(xué)者［6］認(rèn)為，頸中部的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)屬于腫瘤局部浸潤(rùn)，應(yīng)該在行甲狀腺切除時(shí)常規(guī)行該區(qū)域的解剖并清掃。但少數(shù)學(xué)者反對(duì)這種觀點(diǎn)，認(rèn)為增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥［7］。但根據(jù)國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)［8］，分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%-80%。而頸Ⅵ區(qū)多為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，常見為同側(cè)頸部中央?yún)^(qū)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］。雖然術(shù)前 B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后病理證實(shí)仍有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。本研究顯示，所有首次手術(shù)患者頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47．27%(52/110)，cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為58．33%(18/24)，雙側(cè)病變者行雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃其術(shù)后雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50．0%(6/12)。頸Ⅵ區(qū)有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，這與國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)一致。

甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移模式通常認(rèn)為是原發(fā)灶-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［10］。Palestini等［11］認(rèn)為，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，達(dá)到原發(fā)灶根治、減少并發(fā)癥發(fā)生率、進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期及進(jìn)一步指導(dǎo)術(shù)后治療的目的。在我們的資料中顯示，臨床淋巴結(jié)陰性的患者占78．18%(86/110)，而最終的病理結(jié)果顯示實(shí)際淋巴結(jié)陰性的患者僅占54．54%(60/110)。這也就為后期的分期及處理提供了更合理的方案，從而指導(dǎo)患者更有效的治療。

關(guān)于甲狀腺腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素目前國(guó)內(nèi)外有許多研究，但結(jié)果不完全一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度、分期是影響甲狀腺癌術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素。本研究顯示，頸部總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者甲狀腺被膜受侵犯、性別、TNM分期相關(guān);尤其男性患者頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率(87．50%)明顯高于女性患者(40．43%)，因此，對(duì)于男性甲狀腺癌患者應(yīng)提高警惕。關(guān)于臨床分期與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，本研究其Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，考慮與Ⅰ期將所有年齡小于45歲患者劃為此期有關(guān)，所以對(duì)于Ⅰ期的患者也應(yīng)提高警惕。Mazzaferri等［7］學(xué)者認(rèn)為，行預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃有引起術(shù)后永久性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，尤其是行雙側(cè)頸頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，但也有部分學(xué)者［12］認(rèn)為預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃并未增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，且可避免二次手術(shù)帶來的諸多困難。根據(jù)我們的資料顯示，110例患者術(shù)后無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生，住院期間出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶1例(0．9%)，于術(shù)后3月聲音恢復(fù)正常。出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥36例(32．73%)，主要表現(xiàn)為手足及面部麻木，無抽搐發(fā)生，經(jīng)對(duì)癥治療(口服碳酸鈣及骨化三醇)后癥狀于術(shù)后2 d至1月消失。因此并沒有增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，也未給患者帶來更大痛苦。相反，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，因未行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃而術(shù)后復(fù)發(fā)的病例二次手術(shù)的難度明顯增大。因?yàn)槭中g(shù)瘢痕及局部的粘連造成局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，明顯增加了損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的幾率，關(guān)于該方面的報(bào)道目前已有很多［13］。

目前關(guān)于選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃存在較大爭(zhēng)議。方國(guó)恩等［14］認(rèn)為，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌患者的生存率無關(guān);Ito等［15］認(rèn)為，選擇性頸淋巴結(jié)清掃是無益的;而Mazzaferri等［15］認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響復(fù)發(fā)的顯著性因素，完整切除原發(fā)灶是減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和患者二次手術(shù)的關(guān)鍵，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者具有較高的復(fù)發(fā)率及死亡率;Noguchi等［16］認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者的預(yù)后有肯定意義。因此，無論術(shù)前是否發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)，但對(duì)于如何確定是否行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃仍無明確指南。本文資料顯示，臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者24例(術(shù)前B超及CT)，僅有18例查體發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，我們的手術(shù)僅對(duì)該18例患者行選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后顯示該18例患者頸側(cè)淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為100%，與臨床有較高的符合率。對(duì)該24例患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有2例未行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃的患者出現(xiàn)術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(術(shù)后B超及CT、核醫(yī)學(xué)顯像)，而對(duì)該2例患者行二次頸側(cè)淋巴結(jié)清掃后證實(shí)屬于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而對(duì)其余臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，未見有頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向。因此，對(duì)于臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，應(yīng)該常規(guī)行選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，可明顯降低二次手術(shù)的幾率，而對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的患者，則可僅行預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

總之，甲狀腺乳頭狀癌雖然是分化良好的甲狀腺癌中最常見的一種，但如果處理不當(dāng)可能會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)、需二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來痛苦。因此應(yīng)該根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的個(gè)體化治療方案。我們主張所有患者均應(yīng)行病變側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，而對(duì)于臨床頸側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者均應(yīng)行頸側(cè)選擇性淋巴結(jié)清掃，以期達(dá)到徹底清除病變、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。

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