曹 毅，唐海紅，張建濱，何疆春，殷 忠，馬 健，楊 曄

老年阻塞性睡眠呼吸暫綜合征停與慢性心力衰竭的相關(guān)性研究

曹 毅，唐海紅，張建濱，何疆春，殷 忠，馬 健，楊 曄

目的了解老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)合并慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的發(fā)生率，并探討兩者之間關(guān)系和臨床特點。方法篩查1 658例60歲以上離退休干部，收集其多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果，分析其臨床資料及血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)結(jié)果。結(jié)果所有離退休干部中OSAS患病率為32.1%(531例)，CHF患病率為6.76%(112例)。無OSAS、輕度OSAS、中度OSAS和重度OSAS中CHF患病率分別為5.4%、6.1%、10.0%、17.5%(P＜0.05)；最低血氧飽和度與CHF的發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.05)，且呼吸暫停低通氣指數(shù)與血漿BNP水平呈正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論60歲以上老年人中OSAS的發(fā)生率較高，且CHF的發(fā)生率在OSAS患者中明顯增加，隨著OSAS的嚴(yán)重程度呈遞增趨勢；多元回歸分析，OSAS是CHF的獨立危險因素。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；慢性心力衰竭；低氧血癥；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)主要表現(xiàn)為睡眠時反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和呼吸表淺，可發(fā)生間歇性或持續(xù)性低氧血癥和高碳酸血癥，由此參與多種心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[1]。而越來越多的研究表明，OSAS也是多種心血管疾病的獨立危險因素[2]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指各種原因的初始心肌損害(如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負(fù)荷過重)引起心室充盈和射血能力受損，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征，又稱慢性充血性心力衰竭。研究表明，OSAS與CHF關(guān)系密切[3-4]。但是國內(nèi)相關(guān)的研究數(shù)據(jù)較少，且樣本量小。本研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)結(jié)合臨床相關(guān)資料，了解離退休干部中OSAS的發(fā)病情況及OSAS患者中CHF的發(fā)生率，并探討兩者之間的關(guān)系及發(fā)病特點。

1 資料與方法

1.1 對象2010年5月—2012年5月選取60歲以上離退休干部1 658例，其中男性1 566例、女性92例，年齡60～97(80.5±7.9)歲，男性(80.4±8.0)歲、女性(82.0±7.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 填寫睡眠呼吸監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化問卷所有研究對象首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷填寫初篩，包括姓名、性別、年齡、單位等個人一般情況；填寫睡眠時呼吸狀況及相關(guān)癥狀，如打鼾、夜間憋醒、白天嗜睡等；有無高血壓病、腦血管病、糖尿病等合并癥；有無耳鼻喉科病史和吸煙、飲酒等個人史。進(jìn)行Epowrth嗜睡評估表(Epworth sleepiness scale，ESS)[5]評分，評分≥7分者建議行PSG。

1.2.2 身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍的測量受試者清醒狀態(tài)下端坐位，平視前方，平靜呼吸，緊貼喉結(jié)下緣使用軟尺測量頸部周徑。根據(jù)所測得的身高及體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。

1.2.3 PSG監(jiān)測對受試者從晚22時至次日5時用Embletta睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(美國Rembrandt Embla公司)進(jìn)行PSG檢查，監(jiān)測口鼻氣流、胸腹運動、指端血氧飽和度、心率、鼾聲、體位參數(shù)，監(jiān)測時間不少于7 h，次日經(jīng)軟件自動分析后進(jìn)行人工校正。呼吸暫停定義為在睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止＞10 s；低通氣定義為在睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低＞50%，同時血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)定義為平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和。氧減飽和度指數(shù)(oxygen desaturation index，ODI)定義為睡眠呼吸監(jiān)測中平均每小時血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)。OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，PSG提示AHI≥5。根據(jù)AHI將OSAS患者分為3組:①輕度OSAS組，5≤AHI＜15，212例；②中度OSAS組，15≤AHI＜30，239例；③重度OSAS組，AHI≥30，80例。

1.2.4 CHF診斷及血漿腦鈉肽測定采取中華醫(yī)學(xué)會2007年關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，按照紐約心臟病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級。所有觀察對象抽血檢測血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用Logistic回歸模型評估OSAS以及其他危險對CHF的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAS、CHF所有調(diào)查對象中共有531例(32.1%)確診為OSAS，男性506例、女性25例，年齡(80.6±5.8)歲；共112例(6.67%)確診為CHF，男性109例、女性3例，年齡(81.1±6.9)歲。

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測分析PSG的結(jié)果，所有OSAS患者中輕度OSAS者212例，中度OSAS者239例，重度OSAS者80例(表1)。

表1 3組OSAS患者PSG參數(shù)()

表1 3組OSAS患者PSG參數(shù)()

注:組間比較，?P＜0.01，★P＜0.05

組 別 AHI? ODI? 平均血氧飽和度?最低血氧飽和度★輕度OSAS(212例) 9.1±2.7 9.3±3.9 0.933±0.028 0.834±0.113中度OSAS(239例)21.3±5.2 21.4±6.1 0.924±0.021 0.798±0.091重度OSAS(80例)49.7±16.8 48.2±16.0 0.912±0.036 0.701±0.123

2.3 OSAS與CHF的相關(guān)性經(jīng)PSG確診的OSAS中合并CHF的為9.6%(51例)，其中輕度OSAS、中度OSAS和重度OSAS中診斷CHF的分別為6.1% (13例)、10.0%(24例)和17.5%(14例)；而無OSAS者診斷CHF的為5.4%(61例)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。在OSAS患者中，CHF的發(fā)生率明顯高于無OSAS；且隨著OSAS嚴(yán)重程度的增加，CHF的發(fā)生率明顯遞增，程度也逐漸加重。血漿BNP水平也隨著OSAS的嚴(yán)重程度而遞增，無OSAS及輕、中、重度OSAS血漿BNP水平分別為(673.5± 98.2)pg/mL、(734.1±123.1)pg/mL、(854.9±87.6) pg/mL和(1 104.5±254.7)pg/mL，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 臨床資料2組年齡、性別、身高及合并高血壓、糖尿病情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但合并OSAS組的體質(zhì)量、BMI和頸圍都顯著大于(或長于)非合并OSAS組(P＜0.05)；CHF合并OSAS組吸煙和飲酒的比例顯著高于非合并OSAS組(P＜0.05，表2)。

表2 CHF合并/非合并OSAS觀察指標(biāo)()

表2 CHF合并/非合并OSAS觀察指標(biāo)()

注:2組比較，?P＜0.05

指標(biāo) CHF合并OSAS組(n=51) CHF非合并OSAS組(n=61)年齡(歲) 80.3±7.1 81.7±6.4男性[n(%)] 50(98.0) 59(96.7)身高(cm) 168.0±6.0 167.0±7.0體質(zhì)量(kg) 78.2±9.5 73.5±7.1?BMI(kg/m2) 27.8±3.0 26.4±3.5?頸圍(cm) 40.7±4.2 36.2±4.7?吸煙史[n(%)] 28(54.9) 17(27.8)?飲酒史[n(%)] 22(43.1) 15(24.6)?糖尿病史[n(%)] 16(31.4) 15(24.6)高血壓史[n(%)] 23(45.1) 19(31.1)

2.5 Logistic回歸分析CHF患者發(fā)病危險因素見表3，校正年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病危險因素后，AHI≥11為CHF發(fā)病的危險因素，且AHI與血漿BNP水平呈正相關(guān)(OR為4.283、95%置信區(qū)間為1.314～13.667，P＜0.05)。

表3 進(jìn)入回歸方程的危險因素

3 討論

CHF是各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟疾病的終末階段，一旦發(fā)生預(yù)后較差，有著很高的病死率。45～49歲年齡段每增加10歲，心力衰竭發(fā)病率就升高2倍。近年來，除了原發(fā)心血管疾病和一些已知的繼發(fā)因素外，OSAS與CHF發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系愈發(fā)受到醫(yī)學(xué)界的重視。

文獻(xiàn)報道，OSAS可使CHF患病率增加2.38倍[8]。本研究顯示，老年OSAS患病率高達(dá)32.1%，CHF患病率達(dá)6.76%，中、重度OSAS患者CHF患病率更是在10%以上，而無OSAS者診斷CHF的為5.4%。目前認(rèn)為，OSAS造成的缺氧可對心血管、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)造成顯著的不利影響[9-11]，這些影響最終會進(jìn)一步增加CHF的發(fā)生。隨著AHI的增加，患者夜間平均血氧飽和度與最低血氧飽和度更低，缺氧愈發(fā)嚴(yán)重。在低氧的環(huán)境下會影響左心功能[12]；低氧刺激導(dǎo)致血壓升高，增加左心后負(fù)荷。有研究顯示，血氧飽和度小于0.70時，后負(fù)荷增加更加明顯[13]。本研究中，重度OSAS患者最低血氧飽和度均數(shù)僅為0.701。夜間的反復(fù)缺氧/再灌氧損傷使多種血管炎癥因子增多[14]，這些炎癥因子會損害血管內(nèi)皮導(dǎo)致血管粥樣硬化和血栓形成，進(jìn)而影響心臟功能。另一方面，在氣道阻塞的基礎(chǔ)上二氧化碳蓄積造成高碳酸血癥，使患者心率增快，心率變異性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損進(jìn)而影響心臟功能。此外，OSAS是高血壓發(fā)病獨立危險因素[15-16]，且AHI與收縮壓升高密切相關(guān)[17]，OSAS患者高血壓的高患病率及血壓的低達(dá)標(biāo)率也是最終導(dǎo)致患者心功能不全的重要因素。OSAS會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性異常增強，這也是OSAS患者心血管疾病發(fā)病的重要病理生理過程[18-20]。BNP是一種由心臟分泌的循環(huán)激素，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制醛固酮分泌和交感活性的作用。心臟壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁張力增加是導(dǎo)致BNP分泌的主要因素，當(dāng)前被公認(rèn)為心力衰竭診斷、評價預(yù)后和治療療效的有效指標(biāo)。本研究經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CHF患者血漿BNP水平與AHI呈明顯的正相關(guān)，表明老年OSAS合并CHF越嚴(yán)重，其心功能越差。

本研究的優(yōu)勢在于樣本量較大，而且受試者接受了PSG和血漿BNP檢查，從而能夠?qū)SAS和CHF進(jìn)行客觀和準(zhǔn)確的診斷。不過，本研究的受試者來自離退休干部，絕大多數(shù)為男性，這可能會對判斷吸煙和飲酒狀態(tài)與CHF之間的關(guān)系造成影響，故并非典型社區(qū)人群的代表，可能存在選擇偏倚。另外，本研究是一項橫斷面分析，雖然證實中到重度OSAS為老年人群CHF的獨立危險因素，但無法確定OSAS與CHF之間的因果關(guān)系，因此有必要進(jìn)行一項前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證。

本研究表明，在60歲以上的老年人中OSAS患病率高達(dá)32.1%，且其中9.6%合并CHF，并隨著OSAS的嚴(yán)重程度呈遞增趨勢。統(tǒng)計分析表明，OSAS是CHF的獨立危險因素。因此，在臨床工作中，篩查和有效的治療OSAS對CHF患者的癥狀及預(yù)后的改善有重要意義。

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The correlation of sleep apnea syndrome with chronic heart failure in elderly patients

CAO Yi1，TANG Haihong1，ZHANG Jianbin2，HE Jiangchun1，YIN Zhong1，MA Jian3，YANG Ye1
(1.Heart Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Cardiology，Huailai Hospital，Huailai Hebei 075400，China；3.Cadre’s Division One，the 401st Hospital of PLA，Qingdao Shandong 266071，China)

ObjectiveTo explore the incidence of obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) combined with chronic heart failure(CHF)in elderly patients and discuss relations between OSAS and CHF.MethodsOne thousand six hundred and fifty-eight cadres aged over 60 years were screened.Polysomnography(PSG)results were collected.Clinical data and brain natriuretic peptide (BNP)level were analyzed.ResultsOSAS incidence was 32.1%(531 cases)in all retired cadres.CHF incidence was 6.76%(112 cases).CHF incidence in normal，slight OSAS，mild OSAS and severe OSAS group was 5.4%，6.1%，10.0%and 17.5%respectively(P＜0.05).The lowest oxygen saturation were significantly associated with the occurrence of CHF(P＜0.05)，and apneahypopnea index and blood BNP levels were positively correlated(P＜0.05).ConclusionThe incidence of OSAS in elderly people aged over 60 were high.The incidence of CHF significantly increased in patients with OSAS，with an increasing trend related to severity of OSAS.Logistic regression analysis showed that OSAS was an independent risk factor for CHF.

Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)；Chronic heart failure(CHF)；Hyoxemia；Apnea-hypopnea index(AHI)

R541.6；R563.8

B

2095-3097(2015)05-0296-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.05.012

2014-11-30 本文編輯:張在文)

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題(10BJZ08)

100048北京，海軍總醫(yī)院心臟中心(曹 毅，唐海紅，何疆春，殷 忠，楊 曄)；075400河北懷來，懷來縣醫(yī)院心內(nèi)科(張建濱)；266071山東青島，解放軍第401醫(yī)院干部一科(馬 健)

楊 曄，E-mail:yangye0407＠sina.com