唐細(xì)容,伍媚春

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床心理科;2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南衡陽421001)

腦梗死患者病前智力水平的估計(jì)與認(rèn)知障礙的識(shí)別

唐細(xì)容1*,伍媚春2

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床心理科;2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南衡陽421001)

目的 為檢驗(yàn)聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量與中華成人智力量表基本常識(shí)或圖形推理分測驗(yàn)的測驗(yàn)成績估計(jì)腦梗死患者病前智商公式的效度,探索估計(jì)智商在腦梗死患者認(rèn)知障礙識(shí)別中的作用。 方法 比較29名腦梗死患者及其正常配對(duì)者的估計(jì)智商與實(shí)測智商。分別用常模平均智商100和兩種估計(jì)智商為參照點(diǎn)判斷中華成人智力量表的三項(xiàng)分測驗(yàn)量表分,即積木構(gòu)圖、數(shù)字符號(hào)和數(shù)字廣度三項(xiàng)分測驗(yàn)的成績異常與否,比較兩組每個(gè)分測驗(yàn)成績異常和至少一個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常的人數(shù)。 結(jié)果 配對(duì)組兩項(xiàng)估計(jì)智商分別為105.9±11.0、103.3±11.4,與實(shí)測智商(105.9±12.7)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,與腦梗死組對(duì)應(yīng)的兩項(xiàng)估計(jì)智商(107.9±12.1、102.6±13.6)亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量與基本常識(shí)測驗(yàn)成績估計(jì)的智商高于聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量與圖形推理測驗(yàn)成績估計(jì)的智商,但二者都高于實(shí)測智商(98.8±14.2),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦梗死組估測差值大于配對(duì)組。使用平均智商或兩項(xiàng)估計(jì)智商為參照點(diǎn),配對(duì)組分別檢出6人、8人、8人至少一個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常,腦梗死對(duì)應(yīng)人數(shù)為5人、17人、12人。 結(jié)論 聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量和基本常識(shí)或圖形推理測驗(yàn)成績能合理估計(jì)腦梗死病人的病前智力水平,但聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量和圖形推理測驗(yàn)成績估計(jì)時(shí),特別當(dāng)患者學(xué)歷高時(shí)需警惕低估。相對(duì)于常模均數(shù),用自身估計(jì)智商為參照點(diǎn)能提高腦梗死患者的認(rèn)知障礙識(shí)別效力。

腦梗死;病前智力;效度;中華成人智力量表

腦梗死可能損害認(rèn)知相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和認(rèn)知功能,甚至導(dǎo)致癡呆,影響患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量[1,2]。1993年Hachinski和Bowler提出血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)[3]的概念以來,腦梗死等疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙重新成為研究熱點(diǎn)。按照國內(nèi)外相繼發(fā)表的VCI診療標(biāo)準(zhǔn)或指南[4-6],經(jīng)過神經(jīng)心理評(píng)估識(shí)別出或確定病人存在認(rèn)知障礙是診斷VCI的基礎(chǔ)步驟。識(shí)別認(rèn)知障礙的一個(gè)方法是常模對(duì)照,它用常模團(tuán)體的平均成績做參照點(diǎn),低于一定數(shù)值就確定為異常;另一方法是自身對(duì)照,它用評(píng)估對(duì)象既往水平做參照點(diǎn)[7]。但一般評(píng)估對(duì)象多無確切的測驗(yàn)記錄,既往水平常需估計(jì)。比如,在2006年美國國立神經(jīng)障礙和卒中學(xué)會(huì)(National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS)與加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(Canadian Stroke Network,CSN)的血管性認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)中有三套詳略不同的神經(jīng)心理評(píng)估方案,其中最詳細(xì)方案包含了估計(jì)病前智力狀態(tài)的內(nèi)容[4]。病前智力水平常采用不受疾病影響的人口統(tǒng)計(jì)變量或/和受疾病影響小的詞匯、常識(shí)等測驗(yàn)測驗(yàn)資料定性或定量估計(jì)[8]。唐細(xì)容等提出了10個(gè)用這些指標(biāo)定量估計(jì)中華成人智力量表智商的回歸方程[9],其中聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量與基本常識(shí)(combination of demographic variables and performance on the Information,CDV&I)或圖形推理(combination of demographic variables and performance on the Figural Reasoning,CDV&FR)分測驗(yàn)成績的估計(jì)公式被建議用于估計(jì)腦梗死患者的病前智力水平[10]。本研究擬用腦梗死患者樣本,檢驗(yàn)上述建議估計(jì)公式的效度,并考察估計(jì)智商對(duì)腦梗死患者認(rèn)知障礙識(shí)別的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

腦梗死組:29名入住我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者,44～79歲成人[平均年齡58±8歲;男24人,女5人;平均受教育年限(9.5±4.2)年],診療經(jīng)過遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11],均行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography,CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)確診,病程7天～8月。取樣時(shí)對(duì)象意識(shí)清楚,無明顯言語障礙或上肢運(yùn)動(dòng)障礙,情緒基本平穩(wěn)。排除具有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病、言語或手部運(yùn)動(dòng)受限、嚴(yán)重聽力或視力障礙、精神活性物質(zhì)依賴或其他精神疾病的患者。測驗(yàn)前進(jìn)行完備篩查,并告知研究目的,獲取同意。

配對(duì)組:29名44～78歲成人[平均年齡58±8歲;男24人,女5人;受教育年限(8.2±4.5)年]是從中華成人智力量表常模樣本[12,13]中為腦梗死病人選取的匹配者,配對(duì)組個(gè)體均無顱腦疾病病史。腦梗死患者與其匹配者性別、年齡組和文化層次相同,具體年齡和受教育年限盡量接近。

1.2 研究工具

中華成人智力量表(Intelligence Scale for Chinese Adults,ISCA)[12,13]:包括詞義解釋、相似概括、口頭計(jì)算、數(shù)字廣度、基本常識(shí)、圖畫補(bǔ)充、積木構(gòu)圖、圖形推理、圖片排列、數(shù)字符號(hào)等10核心分測驗(yàn),以及領(lǐng)悟測驗(yàn)和圖形拼湊2個(gè)備用分測驗(yàn)。分測驗(yàn)量表分均數(shù)為10、標(biāo)準(zhǔn)差為5。采用10項(xiàng)核心分測驗(yàn)量表分等量加權(quán)計(jì)算智商,智商均數(shù)是100、標(biāo)準(zhǔn)差是15。本研究僅測試核心分測驗(yàn)。

ISCA智商估計(jì)公式[9]:公式的估計(jì)變量包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)和生活區(qū)域等人口統(tǒng)計(jì)變量和測驗(yàn)粗分,文化程度依據(jù)受教育年限采用編碼為“≤3年”、“≤6年”、“≤9年”、“≤12年”和“＞12年”五個(gè)層次。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析借助SPSS18.0,對(duì)腦血管組與配對(duì)組的實(shí)測智商、估計(jì)智商的進(jìn)行一系列配對(duì)t檢驗(yàn)。將積木構(gòu)圖、數(shù)字符號(hào)和數(shù)字廣度三個(gè)分測驗(yàn)的量表分轉(zhuǎn)換為平均數(shù)是100、標(biāo)準(zhǔn)差是15的分?jǐn)?shù)。根據(jù)Taylor等[14]的建議,定義低于常模平均智商100或兩項(xiàng)估計(jì)智商15分以上的分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)為“異?！?。借鑒《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版關(guān)于神經(jīng)認(rèn)知障礙的定義[15],定義至少一個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常的個(gè)體為“認(rèn)知異?！?。分組統(tǒng)計(jì)每個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常和認(rèn)知異常的人數(shù)。使用McNemar法檢驗(yàn)常模對(duì)照與自身對(duì)照檢出的人數(shù)差異。設(shè)定P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病前智商的估計(jì)結(jié)果

正常配對(duì)組CDV&I法估計(jì)的智商幾乎等于實(shí)測智商(表1),CDV&FR法估計(jì)的智商低于實(shí)測智商2.6分,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.93,P=0.064),兩項(xiàng)估計(jì)智商之間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別(t=2.02,P=0.052)。腦梗死組CDV&I法估計(jì)的智商高于CDV&FR法估計(jì)的智商5.3分,差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.90,P=0.007),兩項(xiàng)估計(jì)智商均高于實(shí)測智商,估測差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.43,P＜0.001;t=2.61,P=0.014)。兩項(xiàng)估計(jì)智商在腦梗死組與配對(duì)組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,而估計(jì)智商與實(shí)測智商的差值腦梗死組大于配對(duì)組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 估計(jì)智商和估測差值的組間比較

2.2 使用不同參照點(diǎn)時(shí)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常和認(rèn)知異常的檢出人數(shù)

三個(gè)不同的參照點(diǎn)下,配對(duì)組積木構(gòu)圖、數(shù)字符號(hào)和數(shù)字廣度三項(xiàng)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常的人數(shù)都在理論期望值即15%上下波動(dòng),認(rèn)知異常的檢出人數(shù)大體相等。腦梗死組則不然,使用CDV&I法估計(jì)的智商為參照點(diǎn)時(shí),三項(xiàng)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常的人數(shù)最多,使用常模平均智商為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)分?jǐn)?shù)異常的人數(shù)最少,其具體數(shù)值與配對(duì)組接近。對(duì)應(yīng)地,使用CDV&I法估計(jì)的智商為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)認(rèn)知異常的檢出人數(shù)多于常模均數(shù)為參照點(diǎn)的檢出人數(shù),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003,McNemar檢驗(yàn)精確概率);用CDV&FR法估計(jì)的智商為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的檢出人數(shù)數(shù)值上大于用常模均數(shù)為參照點(diǎn)的檢出人數(shù),但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)。

3 討 論

病前智商的估計(jì)方法基本前提是:正常人群的估計(jì)智商能接近實(shí)際智商;顱腦損傷病人的平均估值接近正常人的估值[16]。本研究配對(duì)組的估計(jì)智商與實(shí)測智商均數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腦梗死患者與其配對(duì)者估計(jì)的智商亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,提示本文研究的聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量與基本常識(shí)測驗(yàn)成績(CDV&I)或圖形推理測驗(yàn)成績(CDV&FR)來估計(jì)中華成人智力量表智商的方法滿足基本要求。

表2 不同參照點(diǎn)下分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常和認(rèn)知異常的檢出人數(shù)_

盡管如此,腦梗死組和配對(duì)組CDV&FR法估計(jì)的智商都稍低于CDV&I法估計(jì)的智商?；境ＷR(shí)測量晶體智力,圖形推理測量流體智力,前者與受教育程度的關(guān)系比后者更密切[17,18],因此高學(xué)歷的成人很可能獲得高的基本常識(shí)測驗(yàn)分?jǐn)?shù),而圖形推理測驗(yàn)獲得高分的可能性要低一些。本研究腦梗死組平均受教育年限達(dá)9.5年,配對(duì)組8.2年,被試特別是年齡較大的被試在各自年齡組別中受教育程度較高,因此他們可能獲得較高的基本常識(shí)分?jǐn)?shù),因此聯(lián)合基本常識(shí)成績估計(jì)的智商也會(huì)較高。無論根據(jù)智力發(fā)展的理論還是本研究中正常配對(duì)組的實(shí)際結(jié)果來推論,使用CDV&I法估計(jì)高學(xué)歷成人病前智商更為恰當(dāng),相反,CDV&FR可能低估智商。

腦梗死患者的平均受教育年限數(shù)值上大于配對(duì)組,研究中腦梗死組CDV&I法估計(jì)的智商數(shù)值上略大于配對(duì)組是合理的。與之相反,CDV&FR法估計(jì)的智商腦梗死組略小于配對(duì)組,其可能原因是腦梗死的病理過程對(duì)圖形推理涉及的認(rèn)知功能有所損傷,從而降低估計(jì)智商。這提示臨床上使用圖形推理測驗(yàn)成績估計(jì)智商時(shí)要警惕低估智商的可能性。

血管性認(rèn)知障礙容易表現(xiàn)在加工速度、執(zhí)行功能和工作記憶等認(rèn)知領(lǐng)域的損害[4-6],根據(jù)《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[6],本研究選用積木構(gòu)圖、數(shù)字符號(hào)和數(shù)字廣度三個(gè)分測驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。個(gè)體的整體智力水平能良好估計(jì)特定認(rèn)知領(lǐng)域的水平,因此本研究用常模平均的或個(gè)體估計(jì)的整體智力水平為參照點(diǎn)來判斷個(gè)體在這三個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)正常與否。結(jié)果發(fā)現(xiàn),以常模平均智商為參照點(diǎn)時(shí)正常配對(duì)組三個(gè)分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)異常的檢出人數(shù)符合理論預(yù)期,腦梗死組與之大體接近,這是常模對(duì)照的公認(rèn)缺陷,即受評(píng)估對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)變量影響比較判斷結(jié)果,高學(xué)歷群體的假陰性率高,低學(xué)歷群體的假陽性率高[14]。用CDV&I法估計(jì)的智商為參照點(diǎn)時(shí),腦梗死組認(rèn)知障礙的檢出人數(shù)明顯多于與常模對(duì)照檢出的人數(shù),而正常配對(duì)組的檢出人數(shù)無明顯變化,說明這種方法能提高腦梗死病人認(rèn)知障礙的敏感性,同時(shí)有不會(huì)降低特異性,提高識(shí)別效力。以CDV&FR法估計(jì)的智商為參照點(diǎn),腦梗死組的檢出人數(shù)比常模對(duì)照檢出人數(shù)多,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明這種方法能在一定程度上克服常模對(duì)照的缺陷。但它可能低估病人特別是高學(xué)歷病人的智商,縮短估計(jì)智商與分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)的差距,進(jìn)而影響識(shí)別效力的提高。

總之,本研究結(jié)果支持聯(lián)合人口統(tǒng)計(jì)變量和基本常識(shí)或圖形推理測驗(yàn)分?jǐn)?shù)來估計(jì)腦梗死患者的病前智力水平,但使用圖形推理測驗(yàn)成績估計(jì)時(shí),特別當(dāng)患者學(xué)歷高時(shí)需警惕低估。相對(duì)于常模對(duì)照,用患者自身估計(jì)智商做參照點(diǎn)能提高腦梗死患者的認(rèn)知障礙識(shí)別效力。

致謝:本研究中,南華大學(xué)游詠、謝明、封衛(wèi)兵、何周文、易善清、劉稀金等老師為研究對(duì)象的招募、診斷和排除提供了無私幫助,特此感謝!

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R395;B848

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.024

2014-07-09;

2014-09-09

*通訊作者,E-mail:tangxirong7@126.com.

(此文編輯:秦旭平)