血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒的臨床研究

唐 斌，傅 強(qiáng)，王東旺，陳運(yùn)和，陳寧南，黃 丹

(1.江西省人民醫(yī)院急診科； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒的臨床研究

唐 斌1，傅 強(qiáng)1，王東旺1，陳運(yùn)和1，陳寧南1，黃 丹2

(1.江西省人民醫(yī)院急診科； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

目的評(píng)價(jià)血液灌流(HP)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的臨床療效。方法對(duì)60例重度AOPP患者回顧性分析。按治療方法的不同，分為HP組和單純藥物組。單純藥物組(n=30)按常規(guī)洗胃、阿托品、復(fù)能劑、及時(shí)予以人工呼吸支持、防治肺水腫和腦水腫治療；HP組(n=30)在綜合治療的基礎(chǔ)上加用HP。比較2組臨床療效。結(jié)果HP組較單純藥物組,昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、入院24 h后血CHE水平、呼吸機(jī)使用時(shí)間、CHE恢復(fù)至50%的時(shí)間、阿托品總用量明顯減少,而治愈率明顯提高(P<0.05)。HP組不良反應(yīng)輕微。結(jié)論對(duì)重度AOPP患者在綜合治療基礎(chǔ)上加用HP,能更好地幫助患者平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期，使患者獲益。

血液灌流； 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒； 重度

我國流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)仍是常見的急性中毒事件之一。重度AOPP患者病死率仍較高。常規(guī)的治療方法有洗胃、導(dǎo)瀉、使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑等藥物，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流(HP)治療效果確切[3]，但缺乏對(duì)照研究。江西省人民醫(yī)院急診科以HP療法治療重度AOPP患者30例，并與同期采用常規(guī)治療患者進(jìn)行療效對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2013年7—12月本院收治的60例重度AOPP患者(均為口服中毒)，均符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有明確的服入史；瞳孔縮??；肌肉顫動(dòng)；流涎，昏迷；肺水腫，呼吸困難；腦水腫。膽堿酯酶活力在30%以下。以酶比色法測(cè)定膽堿酯酶活性，正常值：女為4 300～11 500 U·L-1、男為5 400～16 000 U·L-1。按治療方法的不同分為HP組和單純藥物組。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲中毒類型/例甲胺磷樂果敵敵畏辛硫磷其他口服中毒至就診時(shí)間t/h口服中毒至阿托品化時(shí)間t/h膽堿酯酶水平/(μ·L-1)HP組30141639.41±12.6212104223.31±2.562.69±2.55456.23±52.44單純藥物組30121841.12±16.341086243.17±3.252.74±3.12489.71±58.12

1.2 治療方法

單純藥物組(患者由于經(jīng)濟(jì)原因選擇單純藥物治療)：患者經(jīng)常規(guī)洗胃、輸液、及時(shí)予以人工呼吸支持，應(yīng)用阿托品達(dá)阿托品化，同時(shí)使用膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定，以及防治肺水腫和腦水腫治療。HP組：患者經(jīng)常規(guī)洗胃、輸液、及時(shí)予以人工呼吸支持，應(yīng)用阿托品、氯磷定后開始進(jìn)行HP。從服入到HP的時(shí)間最長為44 h，最短為1 h。一般選擇股靜脈作為穿刺部位置入單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，按操作說明進(jìn)行HP，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、呼吸、心電。單次HP的時(shí)間為2～3 h，血流速度150～200 mL·min-1。采用全身肝素化，首劑0.5～1.0 mg·kg-1，每小時(shí)追加8～15 mg，灌流結(jié)束前30 min停用。灌流結(jié)束后可根據(jù)有無出血傾向、血小板變化使用魚精蛋白中和肝素。相關(guān)處理：HP的前、中、后常規(guī)應(yīng)用阿托品維持阿托品化；應(yīng)用氯磷定，但中毒后48～72 h停用。HP前及HP后30 min內(nèi)各留取血液標(biāo)本送檢膽堿酯酶活性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS11 統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)定值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；治愈率采用四格表確切概率法χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HP組較單純藥物組,昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、入院24 h后血CHE水平、呼吸機(jī)使用時(shí)間、CHE恢復(fù)至50%的時(shí)間、阿托品總用量明顯減少,而治愈率明顯提高(P<0.05),治愈率明顯提高(P<0 01),見表2。

組別n蘇醒時(shí)間t/d住院時(shí)間t/d呼吸機(jī)使用時(shí)間t/dCHE恢復(fù)至50%時(shí)間t/d阿托品總用量m/mg治愈率/%HP組308.71±1.6012.56±1.895.06±0.984.88±1.47106.25±2017792.1單純藥物組3013.51±1.7420.74±2.029.55±1.467.91±1.68250.31±40.1468.5P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.01

HP組灌流過程中出現(xiàn)低血壓4例,經(jīng)補(bǔ)液治療后均恢復(fù)正常;2例出現(xiàn)灌流器凝血,給予保暖,更換灌流器、調(diào)整肝素用量之后又順利進(jìn)行。出現(xiàn)血小板降低及出現(xiàn)血腫3例，給予輸注血小板，更換血液相容性較好的灌流器，適當(dāng)縮短灌流時(shí)間，減少肝素用量及靜脈給予魚精蛋白后緩解。單純藥物組一過性低血壓3例，血小板降低1例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

3 討論

HP已成為各種急性重度中毒搶救的重要措施之一。盡管臨床對(duì)HP療效的報(bào)道較多，但由于缺乏大規(guī)模前瞻性病例對(duì)照研究及毒理學(xué)數(shù)據(jù)，有關(guān)其臨床療效的評(píng)價(jià)，到目前為止仍有爭議[5]。重度AOPP患者常伴有多臟器損傷，低血壓、酸中毒和低氧血癥是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，重度AOPP患者死亡大多與MODS相關(guān)[6]。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，直接損害心肌細(xì)胞，使心肌收縮力減低，導(dǎo)致中毒性心肌炎；在肝臟代謝過程中產(chǎn)生大量的氧自由基，損傷肝臟。AOPP患者病死率較高，常出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等威脅生命的并發(fā)癥。目前常規(guī)治療過程中，血液中毒物代謝較慢，因此，如何快速、安全、有效地清除體內(nèi)毒物是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。HP是血液借助于體外循環(huán)，通過吸附裝置清除外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種方法[7-8]。常用的吸附劑有活性炭和樹脂。醫(yī)用活性炭為廣譜吸附劑，是一種非常疏松的多孔物質(zhì)，對(duì)分子量大、易與蛋白質(zhì)結(jié)合、脂溶性高的毒物吸附效果較好。苑鑫等[9]研究了活性炭HP對(duì)敵敵畏和阿托品的影響，發(fā)現(xiàn)活性炭體外吸附20 min對(duì)敵敵畏和阿托品的吸附量占了全部吸附量的90%以上，以后吸附數(shù)值變化不大，1 h內(nèi)已基本接近飽和，表明HP確實(shí)能直接從血液中清除毒物，迅速降低血液的毒物濃度，從而防止體內(nèi)重要臟器的繼續(xù)攝取。本研究結(jié)果也提示，HP組灌流后即刻血中有機(jī)磷濃度較灌流前明顯下降；其中灌流對(duì)樂果、氧化樂果的即刻清除率較高。與單純藥物組相比，HP治療后患者臨床癥狀明顯改善，患者昏迷至清醒時(shí)間縮短，阿托品用量減少，縮短了住院時(shí)間，病死率下降，表明HP確實(shí)能改善重度AOPP患者的預(yù)后，及早進(jìn)行HP治療是提高治愈率的關(guān)鍵。

HP治療成敗的關(guān)鍵在于治療時(shí)機(jī)的掌握，一般認(rèn)為中毒后6～8 h內(nèi)開始治療效果較好[10]。臨床上凡是出現(xiàn)異常生命體征的急性中毒患者(包括低血壓、呼吸暫?；驀?yán)重低體溫),昏迷時(shí)間過長或伴有吸入性肺炎,雖經(jīng)合理治療病情仍進(jìn)行性惡化者,某些遲發(fā)毒性的藥物或毒物及其代謝產(chǎn)物能夠經(jīng)HP清除[11]，因此，本組患者入院即行HP治療。從本研究還可看出,HP的不良反應(yīng)主要為一過性低血壓、出血傾向和過敏反應(yīng)。經(jīng)補(bǔ)足液體、輸血漿、抗過敏等對(duì)癥治療都能緩解[12]?？傊瓾P不但能快速清除體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥,而且該方法操作簡單,不良反應(yīng)少,是救治重度有機(jī)磷中毒的有效方法。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Hemoperfusion for Acute Severe Organophosphorus Poisoning

TANG Bin1,FU Qiang1,WANG Dong-wang1,CHEN Yun-he1,CHEN Ning-nan1,HUANG Dan2

(1.DepartmentofEmergence,JiangxiProvincialPeople’sHospital;2.DepartmentofAnesthesia,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of hemoperfusion(HP) in the treatment of acute severe organophosphorus poisoning(AOPP).Methods Data of 60 patients with AOPP were analyzed retrospectively.These patients were divided into drug treatment group(n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

hemoperfusion; acute organophosphorus poisoning; severe

2015-09-07

唐斌(1983—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急危重疾病與中毒的診治研究。

黃丹，主治醫(yī)師，E-mail:tanghuang05@163.com。

R595.4

A

1009-8194(2015)12-0007-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.003