高淑蓉 張宇琳

患者唐某，男性，68歲，患糖尿病10年，平時血糖控制穩(wěn)定，10天前因胃癌術(shù)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做第一療程化療，化療以后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、食欲差等癥狀。患者自己一直以為是化療不良反應(yīng)，就沒有重視，直到這些癥狀持續(xù)加重，臥床不起才被急診送入醫(yī)院。經(jīng)檢查唐某血糖異常升高，出現(xiàn)酸中毒，被確診為糖尿病合并酮癥酸中毒，幸虧搶救及時才脫離生命危險。

近段時間，我科接診了多例腫瘤合并糖尿病患者，他們在放化療后因酮癥酸中毒而再次入院急救。究其原因，主要是患者實施抗腫瘤治療后，其放化療不良反應(yīng)往往掩蓋了糖尿病血糖升高的急癥表現(xiàn)，導(dǎo)致患者疏忽大意，延誤治療時機，甚至危及生命。

糖尿病引發(fā)的酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足而引起的一種急性代謝并發(fā)癥。在胰島素應(yīng)用前，酮癥酸中毒是糖尿病的主要死因，胰島素問世后其病死率明顯下降，目前僅占糖尿病人病死率的1%。但如遇有嚴(yán)重應(yīng)急情況或治療不當(dāng)時，本癥將直接威脅患者的生命。

當(dāng)體內(nèi)胰島素缺乏時，機體就不能利用葡萄糖產(chǎn)生能量，于是脂肪開始釋放能量，與此同時，也會制造出酮體物質(zhì)，它們是乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮。這時尿中會出現(xiàn)酮體，即“糖尿病酮癥”。如果胰島素缺乏仍然不能得到有效治療，這種代謝紊亂會進一步加劇，乙酰乙酸和β羥丁酸都是酸性物質(zhì)，使血中酸的濃度增加，出現(xiàn)血pH值下降，發(fā)生酮癥酸中毒。這是非常嚴(yán)重的情況，一旦這些酸性物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)進入腦組織，就會使腦細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致昏迷，甚至威脅生命。

警惕呼吸有爛蘋果味

從糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程來看，糖尿病酮癥酸中毒包括兩個階段，即糖尿病酮癥階段和酸中毒階段。在酮癥期，患者表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀的加重，如顯著乏力、口渴、多尿?；灆z查尿糖強陽性、尿酮體陽性、血糖增高，多為16.7～33.3mmol/L（300～600mg/dl）。如果病情繼續(xù)發(fā)展，血中二氧化碳結(jié)合力會降低，可至13.5～9.0 mmol/L以下，血pH值下降至7.35以下，就發(fā)展到了酸中毒階段，這時患者表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡或煩躁、呼吸加深加快有酮味（爛蘋果味），由于嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)尿量減少，血壓下降甚至休克，最終發(fā)生昏迷。

需要提醒的是，腫瘤合并糖尿病患者在施行放化療等特殊治療后，若出現(xiàn)一些看似常見的消化道不良反應(yīng)，需高度警惕血糖的波動變化。如在院治療，應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)生會診;如回家后發(fā)生上述反應(yīng)，需及時監(jiān)測血糖情況，一旦血糖異常則立即返院處理。