李定國
由于不少顱內(nèi)疾病均有頭痛、抽搐、昏睡、昏迷、嘔吐等表現(xiàn),僅靠這些“共性”表現(xiàn)作依據(jù),往往容易誤診,因此就需要進(jìn)行“腦?!碧诫U(xiǎn),抽取少量腦脊髓液(CSF)進(jìn)行檢查,將檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析,那就基本上可以得出正確的診斷。
腦子“有水”才正常
人們常常用“腦子進(jìn)水”來形容思維不正常的人,而實(shí)際上,腦子“有水”才是正常狀態(tài)。眾所周知,漢語中的“腦?!奔础澳X子”的意思。從人體解剖生理學(xué)的角度看,腦和脊髓的表面包有3層被膜,由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有蛛網(wǎng)膜下腔,腔內(nèi)充滿CSF,我們遂稱它為“水囊”或“腦?!?。這種“水囊”能夠保護(hù)腦和脊髓不受外力沖擊而受傷。我們經(jīng)??吹阶闱蜿?duì)員用頭頂球射門,大腦并沒有受傷,就是這個(gè)原因。
CSF主要是由兩個(gè)側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生,經(jīng)室間孔流至第三腦室,與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的CSF一道,經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室,再匯合第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的CSF,經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔,流入蛛網(wǎng)膜下腔,使腦、脊髓和腦神經(jīng)、脊神經(jīng)根均被CSF浸泡。然后,CSF再沿蛛網(wǎng)膜下腔流向大腦背面,經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒滲透到硬腦膜竇(主要是上矢狀竇)內(nèi),回流入血液中。CSF平均每8小時(shí)更換1次,每天分泌約500毫升。
CSF除了為大腦提供浮力, 以免外力沖擊而直接傷腦外,還能運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)至神經(jīng)組織,并排除其代謝產(chǎn)物;調(diào)節(jié)顱腔、脊髓腔的容積,保護(hù)顱壓的相對恒定;調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的堿儲(chǔ)備,以維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。
疾病“颶風(fēng)”會(huì)引發(fā)“腦海暗潮”
不少顱內(nèi)疾病,均可導(dǎo)致腦脊液的變化,包括壓力、顏色、細(xì)胞成分和數(shù)量、生化成分及細(xì)菌培養(yǎng)等。這時(shí)就有必要對CSF進(jìn)行抽樣,做物理、化學(xué)、細(xì)胞學(xué)及微生物學(xué)等檢測,以協(xié)助診斷。
抽取CSF乃是用一根帶有針芯的腰椎穿刺針,由腰椎間隙刺入,放出約2~3毫升“腦水”(簡稱腰穿)送做化驗(yàn)檢查。很多患者及家屬對這種檢查很不理解,認(rèn)為腰穿抽腦脊液會(huì)使人變傻,或造成癱瘓等。于是,當(dāng)醫(yī)生提出要給患者進(jìn)行腰穿時(shí),經(jīng)常遭到拒絕。其實(shí),腰穿損傷不到脊髓,更損傷不到腦子。因?yàn)榕R床做腰穿的部位距離脊髓末端還有相當(dāng)?shù)木嚯x;腦子和脊髓的外邊有顱骨和軟膜三層被膜保護(hù);抽取2~3毫升,根本不會(huì)影響顱內(nèi)壓。因此,如果病情需要做腰穿檢查時(shí),患者和家屬應(yīng)和醫(yī)生很好地配合。
在CT問世以前,診斷腦血管病,腰穿基本上是要進(jìn)行的,自CT檢查廣泛應(yīng)用以來,雖然腰穿檢查相對的少了一些,但CT檢查仍不能完全代替腰穿檢查。有些腦血管病還必須通過腰穿檢查,才能診斷和鑒別診斷。比如,當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀時(shí),通過CT檢查無法診斷是蛛網(wǎng)膜下腔出血,還是腦膜炎,而腰穿檢查卻能一目了然。同時(shí),如果確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血,在腰穿時(shí)放出5~10毫升腦脊液,還有一定的治療效果。此外,還可以通過腰穿注射藥物進(jìn)行治療或做腰麻,并可通過“抽”(如對腦積水抽放腦脊液)、“注”液體(生理鹽水)的方法來調(diào)整腦脊髓腔內(nèi)的壓力等。
揭秘“腦海暗潮”
抽取的CSF標(biāo)本必須立即送驗(yàn),接受性狀檢查、化學(xué)檢查及顯微鏡檢查等。具體項(xiàng)目包括——
1.壓力:顱內(nèi)出血、腫瘤或發(fā)生炎癥病變,往往會(huì)導(dǎo)致CSF壓力增高。
2.透明度:正常CSF應(yīng)是清徹透明的,病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的CSF也可呈透明外觀;結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混;而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。
3.顏色:正常的CSF是無色的,蛛網(wǎng)膜下腔出血,CSF會(huì)呈血紅色,陳舊的出血?jiǎng)t呈黃色;細(xì)菌性腦膜炎CSF可呈乳白色或綠色混濁。
4.細(xì)胞數(shù):正常CSF無紅細(xì)胞,可有極少數(shù)的白細(xì)胞(成人正常白細(xì)胞數(shù)在0.01×109個(gè)/L以下,主要為小、中淋巴細(xì)胞)。腦炎的CSF細(xì)胞數(shù)增多,化膿性腦膜炎則更多。
5.蛋白質(zhì):腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等,CSF蛋白質(zhì)含量增加。
6.葡萄糖:顱內(nèi)細(xì)菌或真菌感染時(shí),這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗,而使CSF中葡萄糖降低,尤以化膿性腦膜炎早期降低最為明顯。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的CSF中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期。病毒性腦炎時(shí)CSF中葡萄糖多為正常。
7.氯化物:氯化物減少見于腦膜炎,尤其以結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯。
通過腰穿進(jìn)行“腦海探險(xiǎn)”雖然具有一定的風(fēng)險(xiǎn),不過由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作,嚴(yán)格掌握腰穿的適應(yīng)證及禁忌證,一般是安全的。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是絕不會(huì)給腦疝或顱內(nèi)壓極高有發(fā)生腦疝傾向的患者進(jìn)行腰穿的。