屠文蓮 ，張志清，曹 瑋(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明 650032)

隨著人口老齡化、大眾生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，高血壓病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。云南處于高原地區(qū)，其特有的高海拔、低氧、低氣壓、低溫，以及居民日常生活喜食酒肉、多抽煙、就醫(yī)保健少等，使老年高血壓病的發(fā)病率更高［2］。高血壓病常引起心臟、腦、腎臟疾病等并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病、急性心肌梗死的主要危險因素，因此，早期、合理降壓治療具有十分重要的意義。為了解抗高血壓藥的應(yīng)用現(xiàn)狀，提高抗高血壓藥的應(yīng)用水平，現(xiàn)對云南省第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方抗高血壓藥使用情況進行調(diào)查、分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2014 年我院門診處方43 680 張，對處方中抗高血壓藥所有情況進行統(tǒng)計分析，包括患者的年齡與性別、用藥品種、類別、銷售金額、用藥數(shù)量、用藥頻度(DDDs)、聯(lián)合用藥等。使用Excel 軟件統(tǒng)計含抗高血壓藥的處方數(shù)、不同性別和年齡段的患者數(shù)、不同類別抗高血壓藥處方數(shù)、聯(lián)合用藥處方數(shù)，并計算其所占比例，分析用藥規(guī)律和特點。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為指標，其值參考《中華人民共和國藥典》(2010 年版)、《新編藥物學(xué)》［3］(17 版)以及藥品說明書規(guī)定的成人劑量確定。DDDs =該藥年銷售總量/該藥的DDD，其值越大，說明該藥的使用頻度越高，臨床對該藥的選擇傾向性越大;同一成分，不同廠家、不同規(guī)格、不同劑型按同一品種計算。限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，反映患者使用該藥的平均日費用。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A)，反映藥品銷售金額與用藥頻次的同步性。B/A 越接近1，說明藥品銷售金額與用藥人次同步性越好;B/A ＜1，表明藥品價位較高，用藥頻次相對較低;B/A ＞1，表明藥品價位較低，用藥頻度相對較高［4-5］。

2 結(jié)果

43 680 張?zhí)幏街校瑧?yīng)用抗高血壓藥處方11 820 張，占27.06%;抗高血壓藥銷售金額為215.04 萬元，占抽查處方總金額(1 480.2 萬元)的14.53%;抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用處方4704 張。2014 年我院門診不同年齡段高血壓患者的性別分布見表1;各類抗高血壓藥應(yīng)用情況見表2;DDDs 排序居前10位口服抗高血壓藥的DDC、B/A 見表3;處方數(shù)排序居前5 位的聯(lián)合用藥方案見表4。

表1 2014 年我院門診不同年齡段高血壓患者的性別分布Tab 1 Distribution of age and gender in hypertensive patients in outpatient department of our hospital in 2014

表2 2014 年我院門診各類抗高血壓藥應(yīng)用情況Tab 2 Application of different kinds of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

表3 2014 年我院門診DDDs 排序居前10 位口服抗高血壓藥的DDC、B/ATab 3 The top 10 oral anti-hypertensive drugs ranked by DDDs and their DDC，B/A in outpatient department of our hospital in 2014

表4 2014 年我院門診處方數(shù)排序居前5 位的聯(lián)合用藥方案Tap 4 The top 5 drug combination schemes of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

3 討論

3.1 高血壓病患者的年齡與性別

11 820 張抗高血壓藥處方的患者中，男性7 500 例(占63.45%)，女性4 320 例(占36.55%)。提示我院高血壓病患者數(shù)隨年齡增長呈遞增趨勢，且男性多于女性，符合高血壓病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)［6］。同時，男性的不良生活習慣(吸煙、飲酒等)及工作、精神壓力較大，導(dǎo)致其發(fā)病率較高。

3.2 各類抗高血壓藥應(yīng)用情況

抗高血壓藥總應(yīng)用頻次為521 964 次，其中鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β 受體阻斷劑應(yīng)用頻次構(gòu)成比分別為36.06%、24.36%、20.78%，遠高于其他品種。我院銷售金額、應(yīng)用頻次排序均居前3 位抗高血壓藥種類的依次為鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β 受體阻斷劑，提示這3 類藥已成為我院門診治療高血壓病的首選藥物，與《中國高血壓防治指南2010》［7］(以下簡稱《指南》的推薦基本一致。(1)鈣通道阻滯劑應(yīng)用頻次最高，與其降壓作用緩和，長期服藥不會產(chǎn)生耐藥性，對脂質(zhì)、糖、尿酸及電解質(zhì)代謝無不利影響，可用于各類高血壓病患者有關(guān)，我院使用的該類品種數(shù)最多，使該類藥物成為目前我院最為常用的抗高血壓病一線藥物。(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的應(yīng)用頻次及銷售金額均僅次于鈣通道阻滯劑，且明顯高于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，主要因為:①血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類似的降壓效果，且對血管和心臟等靶器官具有保護作用，同時，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑能有效保護腎臟，延緩腎損害進展，服用后少見肌酐升高、高鉀血癥［8］;②血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的不良反應(yīng)明顯少于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，至今尚無報道使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起咳嗽等不良反應(yīng);③不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者可改用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。(3)β 受體阻斷劑的應(yīng)用頻次及銷售金額排序居第3 位，也是我院常用的抗高血壓藥。其主要通過阻斷心臟β 受體，減低心臟排出量，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少腎素的釋放而發(fā)揮降壓作用。雖然《2014 年美國成人高血壓治療指南》(即“美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會第8 次報告”，簡稱“JNC8”)未推薦β 受體阻斷劑作為一線抗高血壓藥，但美國高血壓病治療的主要目標是預(yù)防心肌梗死，而我國主要是預(yù)防腦卒中。β受體阻斷劑除能降低血壓外，還能有效降低腦卒中發(fā)生率和總體病死率，在心血管疾病多個發(fā)展環(huán)節(jié)均獲得了良好的臨床療效，且越到疾病后期其降低總病死率的效果越顯著［9］。因此，我國高血壓病的防治應(yīng)貫徹執(zhí)行《指南》要求，將β 受體阻斷劑用于高血壓病患者的單藥或聯(lián)合治療。(4)利尿劑的應(yīng)用頻次及銷售金額排序均居末位，與臨床醫(yī)師認為該類藥物長期或較大劑量服用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝異常等不良反應(yīng)，從而使其在我院的臨床使用受到限制有關(guān)。但據(jù)文獻報道，小劑量氫氯噻嗪的收縮壓降壓反應(yīng)和達標率相對較高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，價格便宜［10］。因此，建議我院臨床醫(yī)師積極推廣使用該類藥物，在發(fā)揮降壓效果的同時降低患者的DDC。

3.3 DDDs 排序居前10 位口服抗高血壓藥的DDC、B/A

從表3 可見，我院DDDs 排序居前4 位的抗高血壓藥依次為厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平、美托洛爾、比索洛爾。厄貝沙坦的DDDs 排序居第1 位，說明其已成為我院高血壓病藥物治療的首選，與相關(guān)文獻報道相符［11］。DDDs 排序居前10 位的抗高血壓藥中，鈣通道阻滯劑有4 種，分別為苯磺酸氨氯地平、硝苯地平、非洛地平及尼莫地平，該類藥物均為控、緩釋長效制劑，這也符合《指南》中“優(yōu)先選擇應(yīng)用長效制劑”的建議。有文獻報道，苯磺酸氨氯地平半衰期長，降壓平穩(wěn)，其效果及安全性明顯優(yōu)于硝苯地平、尼莫地平［12］。因此，該藥在我院受到臨床醫(yī)師的青睞，其應(yīng)用頻次明顯高于同類的其他品種。美托洛爾有輕度的減慢心率作用，但并不會引起治療過程中對于心率過慢的擔憂，且更適合于伴有心率增快或心絞痛的原發(fā)性高血壓病患者，加之其價格適中，故其DDDs 排序居第3 位。固定配比復(fù)方制劑中，厄貝沙坦氫氯噻嗪最為常用。厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用能通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。研究結(jié)果表明，厄貝沙坦氫氯噻嗪治療輕、中度原發(fā)性高血壓病，降壓效果明顯而確切，對患者血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的分泌有一定影響，且患者依從性好，治療過程中未見明顯不良反應(yīng)［13］。這也是該藥在我院臨床常用的主要原因。厄貝沙坦片與苯磺酸氨氯地平片的B/A 均為1，表明同步性好;厄貝沙坦氫氯噻嗪片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊的B/A ＜1，表明藥品價格較高，用藥頻次相對較低;美托洛爾緩釋片、比索洛爾片、尼莫地平片及吲達帕胺膠囊的B/A ＞1，表明用藥人次偏多。吲達帕胺緩釋片的DDC 為1.76 元，為最低，但其銷售金額及DDDs 排序分別居倒數(shù)第1、2 位。長效制劑吲達帕胺的不良反應(yīng)較氫氯噻嗪少且較輕，對合并糖尿病、高脂血癥的患者無不良反應(yīng)，適用于輕、中度高血壓病［14］。因此，建議臨床醫(yī)師在保障患者療效的同時推廣使用長效制劑吲達帕胺，切實減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.4 抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用情況

我院門診高血壓病患者的治療以單藥為主，表明我院門診收治的高血壓病患者中初發(fā)、輕度患者居多。聯(lián)合用藥方案中以二聯(lián)用藥居多，兩藥聯(lián)合應(yīng)用時，降壓作用機制具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。主要二聯(lián)用藥方案為:鈣通道阻滯劑+血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑+β 受體阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑+β 受體阻斷劑。鈣通道阻滯劑與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，鈣通道阻滯劑引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抵消，且二者均可降低外周血管阻力，降低心血管細胞內(nèi)的鈣離子水平，可保護靶器官。鈣通道阻滯劑與β 受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，能有效治療高血壓病或心絞痛，降壓作用增加或時間延長，不良反應(yīng)減輕。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與β 受體阻斷劑在降壓作用上很少有協(xié)同作用，一般的高血壓病患者不主張這兩藥聯(lián)合應(yīng)用。因為β 受體阻斷劑的作用機制與抑制腎素分泌有關(guān)，使血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ減少，從而間接使血管緊張素Ⅱ減少，造成血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑作用底物減少，因此，β 受體阻斷劑可能減弱血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的降壓作用;反之，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑由于抑制血管緊張素Ⅱ形成而使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，從而對腎素抑制的負反饋減弱，抵消了β 受體阻斷劑抑制腎素的作用，應(yīng)在有適應(yīng)證如心力衰竭、心肌梗死的情況下謹慎聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與β 受體阻斷劑［15］。而本調(diào)查結(jié)果顯示，兩者的聯(lián)合應(yīng)用率較高，為15.56%，其處方數(shù)排序居我院抗高血壓藥聯(lián)合用藥方案的第3 位。

《指南》指出，鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、利尿劑和β 受體阻斷劑及其固定復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和長期維持用藥，但臨床應(yīng)考慮患者的危險因素、亞臨床靶器官損害、治療費用、藥品不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥時藥物的相互作用等，進行個體化給藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診使用的抗高血壓藥大多為療效可靠、價格適中、不良反應(yīng)較少的藥物，臨床使用基本合理，但仍存在一些問題，如聯(lián)合用藥方案選擇不當?shù)?。因此，藥師?yīng)加強處方的審核并及時干預(yù)，保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性。

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