馬玉琴 ，韓 婷，段金菊(.山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院202 級(jí)碩士研究生，太原 03000;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，太原 03000)

洋蔥伯克霍爾德菌是非發(fā)酵菌所致感染的常見菌種之一，是醫(yī)院感染的重要病原菌之一［1］。近年來(lái)，洋蔥伯克霍爾德菌引起的醫(yī)院感染率呈明顯上升趨勢(shì)，其可導(dǎo)致多種院內(nèi)感染，如敗血癥、深部膿腫、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血液系統(tǒng)感染等［2］。近年來(lái)，洋蔥伯克霍爾德菌的臨床分離率逐漸上升，以近50%的速率遞增，且其對(duì)現(xiàn)有的抗菌藥物具有較高的耐藥性，臨床治療失敗率較高［3-4］。因此，筆者對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院患者臨床分離的150 株洋蔥伯克霍爾德菌的耐藥性及其臨床特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查分析，旨在了解導(dǎo)致洋蔥伯克霍爾德菌感染的危險(xiǎn)因素，并加以控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株收集

收集2009 年8 月11 日—2013 年12 月31 日我院所有住院患者各類標(biāo)本中培養(yǎng)分離出的150 株洋蔥伯克霍爾德菌(共112 例患者)。氣管插管和(或)氣管切開的患者留取深部痰液標(biāo)本，能自行咳痰的患者在充分清潔口腔后留取深部痰液標(biāo)本，血液標(biāo)本取自患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱不超過(guò)38 ℃時(shí)的靜脈血。同一患者的同一部位在1 周內(nèi)檢出的相同菌種標(biāo)本視為同一菌株，不重復(fù)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)鑒定，不計(jì)入菌株總數(shù)。

1.2 菌株的培養(yǎng)及鑒定

收集到的痰液、尿液、糞便、分泌物等標(biāo)本，于SW-Ⅱ-A/B3型生物安全柜(上海上凈凈化設(shè)備有限公司)中接種，接種后的培養(yǎng)皿放于BB5060 型CO2培養(yǎng)箱(德國(guó)賀利氏)培養(yǎng)24 h 后，使用VITEK-60 型微生物全自動(dòng)鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行菌種鑒定。培養(yǎng)皿為一次性血瓊脂培養(yǎng)基、一次性伊紅美藍(lán)培養(yǎng)基、一次性巧克力培養(yǎng)基、一次性沙保羅培養(yǎng)基(天津市金章科技發(fā)展有限公司)，規(guī)格均為90 mm。采用大腸埃希菌(ATCC 25922)及銅綠假單胞菌(ATCC 27853)作為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

分離到洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本包括:呼吸道分泌物、切口分泌物、尿液、血液、糞便、胸水、中心靜脈置管處，菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml。

1.4 藥物敏感性試驗(yàn)

1.5 方法

統(tǒng)計(jì)洋蔥伯克霍爾德菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，分析其耐藥情況;收集感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、科室分布、導(dǎo)管留置、混合感染、分離出洋蔥伯克霍爾德菌前的住院時(shí)間及抗菌藥物的使用情況、治療后患者的轉(zhuǎn)歸，記錄患者在洋蔥伯克霍爾德菌培養(yǎng)出陽(yáng)性第1 日的體溫、血壓、呼吸頻率、脈搏、血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

2 結(jié)果

2.1 感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的年齡分布

112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的平均年齡為(57.84 ±32.16)歲，年齡段分布見表1。

表1 感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的年齡分布Tab 1 Age distribution of patients infected with Burkholderia cepacia

2.2 感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的平均住院時(shí)間

112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的平均住院時(shí)間為(31.38 ±24.56)d，培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌前的平均住院時(shí)間為(18.78 ±13.01)d，氣管切開或(和)氣管插管后培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌的時(shí)間為1 ～44 d，平均(10.33 ±9.87)d。

2.3 標(biāo)本來(lái)源

不同科室分離出洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本來(lái)源分布見表2。其中，2 例患者先后在痰液、血液、引流液及中心靜脈置管處分別提取到了洋蔥伯克霍爾德菌的感染標(biāo)本。

表2 不同科室分離出洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本來(lái)源分布Tab 2 Distribution of departments from which the Burkholderia cepacia specimens were collected

2.4 導(dǎo)管留置情況

112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌的患者中，92 例留置導(dǎo)管，20 例未進(jìn)行置管。其中，43 例(占46.74%)留有胃管，53 例(占57.61%)留有尿管，50 例(占54.35%)行氣管切開術(shù)或(和)氣管插管，30 例(占32.61%)行中心靜脈置管，18 例(占19.56%)為積液引流管，11 例(占11.96%)為空腸營(yíng)養(yǎng)管，6 例(占6.52%)為周圍靜脈置管，5 例(占5.40%)為胸腔引流管，1 例(占1.09%)膀胱穿刺造瘺管［其中28 例患者同時(shí)留有胃管、尿管、行氣管切開術(shù)或(和)氣管插管］。

2.5 混合感染情況

112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌的住院患者中，89 例同時(shí)檢出≥2 種病原菌，其中合并真菌的高達(dá)49 例(占43.75%);合并鮑曼不動(dòng)桿菌27 例(占24.11%);合并銅綠假單胞菌19 例(占16.96%);合并肺炎克雷伯菌14 例(占12.50%);合并陰溝腸桿菌12 例(10.71%);合并屎腸球菌和腸球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌各8 例(各占7.14%);合并嗜麥芽窄食單胞菌和糞腸球菌各5 例(各占4.46%);合并克柔假絲酵母菌4 例(占3.57%);合并金黃色葡萄球菌3 例(占2.67%);合并草綠色鏈球菌2 例(占1.78%);合并肺炎鏈球菌1 例(占0.89%)。

2.6 感染洋蔥伯克霍爾德菌前抗菌藥物使用情況

在感染洋蔥伯克霍爾德菌前，112 例患者均使用過(guò)抗菌藥物，且多數(shù)為廣譜抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。其中，使用碳青霉烯類抗菌藥物(美羅培南或亞胺培南)61 例;第3 代頭孢菌素70 例;第4 代頭孢菌素3 例;抗真菌藥(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈)47 例;抗球菌藥(替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素等)33 例;加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑31 例;氟喹諾酮類抗菌藥物28 例;其他還包括廣譜青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、抗厭氧菌類抗菌藥物。每例患者均同時(shí)聯(lián)合使用2 ～4 種高檔抗菌藥物，抗菌譜廣泛，幾乎覆蓋所有革蘭陽(yáng)性、陰性菌及真菌、厭氧菌。

2.7 洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況

150 株洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果見表3。

表3 洋蔥伯克霍爾德菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果［株(%)］Tab 3 Drug sensitivity of Burkholderia cepacia

3 討論

洋蔥伯克霍爾德菌為不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，為人條件致病菌，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一，近年來(lái)，其多耐藥菌株明顯增加［5-6］。其中，免疫功能降低、頻繁接受各類侵入性操作，可能是導(dǎo)致洋蔥伯克霍爾德菌感染率升高的重要因素［7］。

3.1 患者年齡、性別與洋蔥伯克霍爾德菌感染的關(guān)系

本研究112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌的患者中，男性75 例，女性37 例，男性感染率明顯高于女性。患者平均年齡(57.84 ±32.16)歲，≥50 歲的患者為78 例，占70.04%，提示易感人群多為中老年人，且多為男性，與其他報(bào)道結(jié)果一致［8-9］。

3.2 住院時(shí)間與洋蔥伯克霍爾德菌感染的關(guān)系

112 例感染洋蔥伯克霍爾德菌患者的平均住院時(shí)間為(31.38 ±24.56)d，培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌前的平均住院時(shí)間為(18.78 ±13.01)d。提示住院時(shí)間偏長(zhǎng)，是患者發(fā)生洋蔥伯克霍爾德菌感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

3.3 洋蔥伯克霍爾德菌感染的部位分布

150 株感染洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本主要來(lái)自ICU、血液內(nèi)科及呼吸內(nèi)科，分別為48、25、18 株。ICU 患者的病情均較危重，在頻繁的護(hù)理過(guò)程中，無(wú)菌觀念不強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生［10-11］。鑒于ICU 的特殊性，在患者使用抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)指征，加強(qiáng)環(huán)境清潔，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生［10］。150 株感染洋蔥伯克霍爾德菌的標(biāo)本中，痰液標(biāo)本分離出126 株，占84%，這表明洋蔥伯克霍爾德菌的感染部位以下呼吸道為主［12］?；颊咄嬖谳^嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致呼吸道分泌功能減退，不能及時(shí)排出痰液，其間若使用廣譜抗菌藥物，殺滅了大量的敏感細(xì)菌，破壞了菌群間的制約關(guān)系，使耐藥性強(qiáng)的洋蔥伯克霍爾德菌定殖生長(zhǎng)，從而使其在痰液中的分離率增高［1］。其次為引流液及分泌物，分離出10 株，占8.93%，這是因?yàn)檠笫[伯克霍爾德菌為條件致病菌，傷口切開或置管都有可能導(dǎo)致感染。減少感染的關(guān)鍵是要提早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)控制，快速找到傳染源，從而控制疫情;同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的防控［13］。

3.4 導(dǎo)致洋蔥伯克霍爾德菌感染的危險(xiǎn)因素

洋蔥伯克霍爾德菌為多重耐藥的條件致病菌，廣泛分布于自然界中。本研究112 例患者中，ICU 為33 例。ICU 患者多為危重患者，免疫功能低下，大多有侵入性機(jī)械操作如氣管插管、導(dǎo)管留置等，而且為了預(yù)防感染會(huì)長(zhǎng)期使用多種抗菌藥物，這可能會(huì)導(dǎo)致多種院內(nèi)感染，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和消化道感染等。氣管切開和(或)氣管插管也是搶救患者常用的手段之一，能讓患者保持呼吸道通暢，但由于患者的氣管被切開，細(xì)菌更容易侵入機(jī)體，造成感染。因此，應(yīng)當(dāng)盡量避免侵入性操作，縮短氣管切開和(或)氣管插管、胃管留置、尿管留置的時(shí)間［12］。患者如能通氣應(yīng)盡早拔管，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)下呼吸道分泌物的培養(yǎng)，定期檢測(cè)細(xì)菌譜，以預(yù)防和減少感染。

3.5 洋蔥伯克霍爾德菌感染的治療

洋蔥伯克霍爾德菌可對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，其耐藥性包括細(xì)菌本身固有的耐藥性和后天獲得的耐藥性［5］。洋蔥伯克霍爾德菌能產(chǎn)生2 種β-內(nèi)酰胺酶，一種是青霉素酶，另一種是碳青霉烯酶。文獻(xiàn)報(bào)道，洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)生的青霉素酶的活性物質(zhì)能水解青霉素，并能利用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作為碳源，表現(xiàn)為對(duì)青霉素耐藥［8］。洋蔥伯克霍爾德菌可產(chǎn)生能水解亞胺培南的金屬酶(PCM-I)，特異性膜孔蛋白通道OprD 的缺失，及其特殊mexA-mexB-o-prM 外膜脂蛋白泵出系統(tǒng)等，導(dǎo)致該菌對(duì)亞胺培南存在多重耐藥;且該菌產(chǎn)生的PCM-I 對(duì)頭孢他啶的水解作用較弱，故該菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率相對(duì)較低，敏感性優(yōu)于亞胺培南［11，14］。本研究結(jié)果顯示，洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)美羅培南、復(fù)方磺胺甲唑、米諾環(huán)素、頭孢他啶、亞胺培南的敏感率分別為63.22%、75.82%、65.47%、76.00%、14.3%，其對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、頭孢他啶的敏感率較高，均超過(guò)了75%;對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性差異較大，對(duì)美羅培南的活性明顯高于亞胺培南，這與其他報(bào)道的結(jié)果相一致［15-16］。由此可見，我院洋蔥伯克霍爾德菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可首選復(fù)方磺胺甲唑、頭孢他啶?？傊?，在選擇抗菌藥物洋蔥伯克霍爾德菌感染時(shí)，一定要以本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥特點(diǎn)為依據(jù)，應(yīng)及早進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)，再根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物［12］。

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