何磊，金輝，吳留廣，朱草原

鄭州市人民醫(yī)院急診外科，河南鄭州450000

腸道營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用

何磊，金輝，吳留廣，朱草原

鄭州市人民醫(yī)院急診外科，河南鄭州450000

目的 探究腸道營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用意義。方法將68例食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)比兩組臨床治療效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組呼吸道感染發(fā)生率（17.65%vs 41.18%）明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）,瘺愈合后第1天血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(2.45±0.20）g/L vs（1.97±0.10)g/L顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法可提升食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺患者機(jī)體蛋白合成，維護(hù)其肝臟功能。

腸道營(yíng)養(yǎng)支持；食管癌；食管胃吻合口瘺

研究證實(shí)，食管癌切除胃食管頸部吻合術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其易出現(xiàn)頸部吻合口瘺，往往容易影響患者預(yù)后。目前，在臨床上，吻合口瘺可經(jīng)換藥及抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療多愈合，常規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中營(yíng)養(yǎng)要素不完整，阻滯機(jī)體免疫功能存在缺陷，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可彌補(bǔ)這一缺陷[1]。為了深入探究腸道營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用意義，該研究主要對(duì)2012年6月—2014年9月間該院收治的68例食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺的患者進(jìn)行平行對(duì)照研究，相關(guān)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺的患者68例為研究對(duì)象，嚴(yán)重肝、心、呼吸等功能紊亂者及感染、免疫系統(tǒng)疾病者，應(yīng)用完全隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分成兩組，例數(shù)比值為1:1，其中對(duì)照組男性22例，女性12例，平均年齡在(57.16± 2.17)歲之間。實(shí)驗(yàn)組男性23例，女性11例，平均(58.35±2.46)歲。兩組患者基數(shù)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中將CHl2-120 cm鼻空腸管放置于屈式韌帶以遠(yuǎn)11～15 cm，通過(guò)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(安素，新加坡雅培制藥有限公司)滴注，熱量維持為7.14 kJ/(kg·d)，氮維持為0.20～0.25 g/(kg·d)，營(yíng)養(yǎng)液總量達(dá)1500～2000 mL/d，100～150 mL/次，經(jīng)靜脈補(bǔ)足水分。對(duì)照組行與實(shí)驗(yàn)組等熱量、等氮標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺插管進(jìn)行。應(yīng)用高滲葡萄糖液、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸液及微量元素、維生素，一旦空腹血糖升高＞8.30 mmol/L,依據(jù)胰島素與糖比值（1:5)添加胰島素，將3L袋混合成全合一營(yíng)養(yǎng)液。兩組于營(yíng)養(yǎng)維持至瘺口愈合期間，均行頸部切口引流換藥處理，予以胃管持續(xù)負(fù)壓吸引，并靜脈使用足量抗生素，不足液體量均行常規(guī)補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并詳細(xì)分析各組吻合口瘺愈合前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件V19.0開(kāi)展系統(tǒng)性分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，并采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，予以t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組呼吸道感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組吻合口瘺愈合前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

相較于瘺發(fā)生第1天而言，實(shí)驗(yàn)組瘺愈合后第1天血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯上升（P＜0.05），對(duì)照組瘺愈合后第1天血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)易顯著上升（P＜0.05）；與對(duì)照組相瘺愈合后第1天比較，實(shí)驗(yàn)組瘺愈合后第1天血清轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯升高（P＜0.05），如表2所示。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組吻合口瘺愈合前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

表2 兩組吻合口瘺愈合前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

注：與對(duì)照組瘺愈合后第1天比較，*P＜0.05

組別/時(shí)間段血白蛋白（g/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）實(shí)驗(yàn)組（n=34）對(duì)照組（n=34）瘺發(fā)生第1天瘺愈合后第1天瘺發(fā)生第1天瘺愈合后第1天31.66±3.63 38.75±3.58 31.42±2.97 37.52±3.40 1.52±0.16（2.45±0.20）*1.40±0.21 1.97±0.10 1.67±0.49 2.78±0.66 1.70±0.53 2.91±0.72

3 討論

據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，食管癌切除胃食管頸部吻合術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)4.30%[2]。一般而言，術(shù)后3～14 d頸部切口一旦顯現(xiàn)紅腫、積液、壓痛、積氣等情況，首先考慮吻合口瘺，及時(shí)行泛影葡胺造影，一經(jīng)確診，應(yīng)將切口敞開(kāi)，予以充分引流，注意換藥，行抗感染治療，同時(shí)作持續(xù)胸胃減壓、禁食水及營(yíng)養(yǎng)支持處理。而胸內(nèi)吻合口瘺亦引起高熱、感染、血漿蛋白大量滲出，誘導(dǎo)分解代謝旺盛，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)大，若補(bǔ)充不及時(shí)，易引起低蛋白血癥、敗血癥、代謝性酸中毒、多器官功能衰竭，經(jīng)上述保守治療多愈合，證實(shí)充足的營(yíng)養(yǎng)支持已成為了愈合的關(guān)鍵[3]。目前，已有研究證實(shí)，吻合口瘺患者易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、免疫功能低下及低蛋白血癥等情況，需全胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)糾正，進(jìn)一步表明腸道營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)吻合口瘺愈合的重要性[4]。

轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期多為8 d左右，相較于白蛋白而言，更能反映肝臟合成功能。該研究發(fā)現(xiàn)，于瘺口愈合時(shí)實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)鐵蛋白較對(duì)照組高，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與機(jī)體攝食正常途徑吻合，可誘導(dǎo)門(mén)脈血流增加，便于肝臟合成蛋白[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，重度應(yīng)激性手術(shù)（譬如食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)等），可引起術(shù)后免疫紊亂，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后內(nèi)毒素濃度、細(xì)胞介素-10、血自細(xì)胞介素-6均較腸外營(yíng)養(yǎng)組低，表明圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫細(xì)胞因子反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，能有效緩解免疫抑制[6]。該研究結(jié)果提示，血白蛋白（38.75±3.58）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.45±0.20）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中呼吸道感染率17.65%較對(duì)照組41.18%顯著性低，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這提示術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能，對(duì)于提升患者免疫能力，增強(qiáng)抵抗能力有積極的意義，這與上述研究結(jié)論一致。

小腸蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后早期可恢復(fù)，短時(shí)間不經(jīng)腸道進(jìn)食可引起小腸黏膜萎縮，誘導(dǎo)腸黏膜屏障功能障礙，故術(shù)后早期開(kāi)始可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[7-9]。但需要注意的是，胸內(nèi)吻合口瘺者病情往往處于危重狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，一旦出現(xiàn)胃腸功能紊亂，即刻行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等消化道并發(fā)癥，加劇代謝紊亂，減少其耐受性。由此可見(jiàn)，于吻合口瘺初發(fā)階段，自小劑量開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)聯(lián)合場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)對(duì)改善食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者預(yù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣與使用。

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Application of Enteral Nutrition Support in Anastomotic Fistula in Postoperative Esophageal Carcinoma

HE Lei，JIN Hui，WU Liu-guang，ZHU Cao-yuan
Department of emergency，people's hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan Province,450000 China

ObjectiveTo explore the significance of application of enteral nutrition support in the anastomotic fistula in postoperative esophageal carcinoma.Methods68 cases of postoperative complication of cervical anastomotic fistula in esophageal cancer after resection were randomly divided into two groups,the control group received parenteral nutrition support treatment,the experimental group underwent enteral nutrition support treatment,compared clinical curative effect of two groups.ResultsThe incidence of respiratory tract infection in experimental group(17.65%vs 41.18%)was significantly lower than that of control group(P＜0.05), fistula healing after 1d of serum transferrin(2.45±0.20）g/L vs（1.97±0.10)g/L was significantly higher than that in control group(P＜0.05).ConclusionEnteral nutrition support therapy can improve the postoperative esophageal cancer complicated with cervical anastomotic fistula patients body protein synthesis,maintain the function of liver.

Enteral nutrition;Esophageal cancer;Esophagus stomach anastomotic fistula

R735.1

A

1674-0742（2015）05（a）－0042-02

2015-02-05）

何磊（1982.2-），男，周口西華人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：心胸外科。

吳留廣（1970.6-），男，周口項(xiàng)城人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：心胸外科。