王飛波 周立光 陳祖爭

浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院眼科，浙江奉化315500

微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床評價

王飛波 周立光 陳祖爭

浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院眼科，浙江奉化315500

目的探討微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床效果。方法選取2010年1月～2014年1月在奉化市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的白內(nèi)障患者120例。根據(jù)治療方案將其分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組采用微切口超聲乳化聯(lián)合非球面人工晶體（蔡司非球面人工晶狀體AcriSmart 36A）植入進(jìn)行治療，對照組采用微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體（蔡司球面人工晶狀體CT Spheris 209M）進(jìn)行治療。除人工晶狀體型號不同，其余治療方案及護(hù)理方法均相同。觀察兩組視力水平、3 mm瞳孔直高階像差以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨訪5～11個月，平均（7.57±2.12）個月。術(shù)后1 d，觀察組視力1.0以上9例，視力0.6～1.0 26例，視力0.3～0.5 25例；對照組視力1.0以上8例，視力0.6～1.0 25例，視力0.3～0.5 27例。術(shù)后3個月，觀察組視力1.0以上15例，視力0.6～1.0 34例，視力0.3～0.5 11例；對照組視力1.0以上13例，視力0.6～1.0 33例，視力0.3～0.5 14例。術(shù)后1 d和術(shù)后3個月，兩組患者視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組角膜高階像差為（0.035± 0.012），晶狀體高階像差為（0.050±0.017），全眼高階像差為（0.036±0.012）；對照組角膜高階像差為（0.051±0.017），晶狀體高階像差為（0.077±0.019），全眼高階像差為（0.074±0.024），觀察組各項高階像差均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后角膜水腫1例，一過性眼壓高1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后角膜水腫2例，一過性眼壓高3例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且經(jīng)過處理后均恢復(fù)良好。結(jié)論微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障較微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體植入治療白內(nèi)障能夠較好地恢復(fù)視力，有效降低高階像差，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

微切口曰超聲乳化曰非球面人工晶體曰白內(nèi)障

白內(nèi)障是由多種因素引起的晶狀體代謝紊亂，進(jìn)而造成晶狀體蛋白變性、晶狀體渾濁。目前，白內(nèi)障的發(fā)病率逐年增高，已成為低視力的主要原因之一，其預(yù)防及治療更是受到研究學(xué)者的日益重視［1］。隨著白內(nèi)障進(jìn)程的不斷進(jìn)展，患者視力將受到嚴(yán)重影響，嚴(yán)重干擾其日常生活［2］。目前臨床上并沒有治療白內(nèi)障的特效藥，治療白內(nèi)障唯一有效的方法為手術(shù)治療，通過超聲乳化加人工晶體植入已逐漸成為臨床治療白內(nèi)障的重要手段之一，其手術(shù)切口微化及并發(fā)癥相對較少是主要優(yōu)勢［3］。本研究選取奉化市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的白內(nèi)障患者120例，探討微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月在我院接受治療的白內(nèi)障患者120例。男68例（68眼），女52例（52眼），年齡為40～82歲，平均（58.45±4.84）歲。老年性白內(nèi)障83例，并發(fā)癥白內(nèi)障25例，外傷性白內(nèi)障8例，先天性白內(nèi)障4例。手術(shù)前對患者進(jìn)行視力水平檢查，120例患者可見視力光感均小于0.3。所有患者晶狀體核硬度均為Ⅱ～Ⅲ級。據(jù)治療方案將其分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組：男33例（33眼），女27例（27眼）；年齡41～82歲，平均（58.25±4.88）歲；其中老年性白內(nèi)障42例，并發(fā)癥白內(nèi)障12例，外傷性白內(nèi)障5例，先天性白內(nèi)障1例。對照組：男35例（33眼），女25例（27眼）；年齡40～81歲，平均（58.65±4.85）；老年性白內(nèi)障41例，并發(fā)癥白內(nèi)障13例，外傷性白內(nèi)障3例，先天性白內(nèi)障3例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①符合手術(shù)適應(yīng)證，且無禁忌證；②無角膜、眼底、眼壓異常者；③無既往內(nèi)眼手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)影像學(xué)檢查存在瞳孔、玻璃體以及角膜等疾病者；②非自愿接受治療以及不配合者。

1.2 方法

觀察組采用微切口超聲乳化聯(lián)合非球面人工晶體（蔡司非球面人工晶狀體Acri Smart 36A）植入進(jìn)行治療，對照組采用微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體（蔡司球面人工晶狀體，CTSpheris 209M）進(jìn)行治療［5］。除人工晶狀體型號不同，其余治療方案及護(hù)理方法均相同。具體操作如下：術(shù)前使用慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，清洗完成后，使用愛爾卡因或利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行表面麻醉。在術(shù)前準(zhǔn)備充分及麻醉生效后，利用開瞼器進(jìn)行開瞼，同時固定上直肌,使用穿刺刀在患者眼部11點位置透明角膜或延角鞏膜緣作一隧道切口進(jìn)入前房，同時連續(xù)環(huán)形撕囊［6］。超聲乳化晶狀體核，抽吸殘留皮質(zhì)，并采用雙腔注吸針對皮質(zhì)進(jìn)行清洗，待皮質(zhì)沖洗干凈后，分別在囊袋內(nèi)以及前房注入黏彈劑，植入需要的人工晶狀體，并對黏彈劑進(jìn)行置換，使人工晶狀體全部位于囊袋內(nèi)［7］。結(jié)膜囊處應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

手術(shù)結(jié)束后，為防止感染，于術(shù)后采用常規(guī)激素治療，護(hù)理人員定期對敷料進(jìn)行更換，并觀察患者術(shù)后視力恢復(fù)情況，及時進(jìn)行分析。具體護(hù)理措施包括：①活動休息：患者術(shù)后一般平臥位或者健側(cè)臥位。減少探視，安靜休息，減少頭部活動量。避免出現(xiàn)彎腰、低頭、震動及碰撞頭部。避免劇烈運動，防止晶狀體脫位或繼發(fā)性出血以及切口裂開現(xiàn)象?；颊哂星胺砍鲅獣r需半臥位，以防止血液流入玻璃體內(nèi)。②眼部護(hù)理：主要觀察術(shù)眼敷料有無滲血、滲液的情況、出現(xiàn)分泌物的性狀、切口愈合的情況，有無角膜混濁以及水腫現(xiàn)象。觀察術(shù)眼疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑給予止疼藥物治療。術(shù)眼當(dāng)天要嚴(yán)密包扎并戴眼罩切勿拿下。術(shù)后1 d開放術(shù)眼進(jìn)行滴眼藥。囑患者注意眼部的衛(wèi)生，洗臉時注意勿將水流入眼內(nèi)，日常生活中避免生水進(jìn)入術(shù)眼中，禁止用手或不潔物直接揉搓術(shù)眼。③飲食指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食，多食新鮮水果蔬菜，多食膳食纖維，保持大便通暢，避免用力排便以免造成眼壓增高。養(yǎng)成良好的日常起居習(xí)慣避免食用辛辣食物以及煙酒刺激。④并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化患者的安全意識，告知防跌倒墜床。術(shù)后做好心理疏導(dǎo)，防止情緒激動。以免由于術(shù)后視力恢復(fù)而產(chǎn)生情緒過于激動而誘發(fā)心腦血管疾病。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組視力水平、3 mm瞳孔直高階像差以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①視力水平：由相同的兩位醫(yī)師對患者術(shù)后的視力水平進(jìn)行測定和記錄；②并發(fā)癥發(fā)生情況：患者術(shù)后的并發(fā)癥主要包括角膜水腫、眼壓高、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力水平比較

兩組患者均隨訪5～11個月，平均隨訪時間（7.57± 2.12）個月。術(shù)后1 d和術(shù)后3個月兩組患者視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者視力水平比較（例）

2.2 兩組患者3mm瞳孔直高階像差比較

觀察組各項高階像差均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者3 mm瞳孔直高階像差比較（±s）

表3 兩組患者3 mm瞳孔直高階像差比較（±s）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且經(jīng)過處理后均恢復(fù)良好。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

最早治療白內(nèi)障的微切口術(shù)是在1998年，通過無套超聲乳化頭及灌注劈核器經(jīng)由微切口進(jìn)行白內(nèi)障吸除［8］，本手術(shù)最大優(yōu)點為手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口縮短較多，對角膜內(nèi)皮的損傷程度相對更輕微，不僅如此，通過微切口手術(shù)治療的患者術(shù)后患者視力恢復(fù)更快，降低前房內(nèi)液體流動，且保證操作時水分離及分層的安全，伴有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然此種手術(shù)方法能夠在一定程度上提高患者的視力，但是由于手術(shù)對患者造成的損傷較大，容易導(dǎo)致患者房角受到損傷，進(jìn)而引起前房壓力和術(shù)后淺前房等并發(fā)癥。嚴(yán)重者還會發(fā)生青光眼、虹膜炎、瞳孔括約肌硬化和糖尿病等情況。微切口超聲乳化技術(shù)將原本連續(xù)的灌注及抽吸分開，將傳統(tǒng)硅膠管取代，有助于手術(shù)切口縮小，同時降低黏彈劑自前房溢出的風(fēng)險，使前房保持密閉，內(nèi)部更加穩(wěn)定［9］。白內(nèi)障手術(shù)的目的主要為最大限度將手術(shù)切口縮小，以獲得較佳的術(shù)后視覺功能，目前對患者視覺功能評估已不僅局限于傳統(tǒng)視力的恢復(fù)，對其功能性視力情況的評估日益受到重視。只有通過在不同光照前提下，對各個空間頻率目標(biāo)均進(jìn)行評價，才可以全面反映患者視力恢復(fù)情況，此時則更注重像差的評價［10］。

在白內(nèi)障手術(shù)過程中，值得注意的問題除了切口外還包括植入的人工晶狀體選擇問題。傳統(tǒng)的人工晶狀體基本選擇球形作為形狀設(shè)計，這主要是基于球面的人工晶狀體通常擁有更好的光學(xué)性能，可見光透過率相對較高，同時組織相容性較好，患者表示術(shù)后恢復(fù)也相對較快［11］。但是經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，球面晶狀體患者眩光感覺較強(qiáng)烈，同時容易發(fā)生視物模糊及暗視力差等問題。根據(jù)上述問題，目前推出的非球面人工晶體是經(jīng)過光學(xué)改良后的，模仿年輕人晶狀體的生理表面，減少眼像差［12］。不僅如此，當(dāng)人工晶狀體植入后發(fā)生傾斜及移位等問題時，患者會因晶狀體及角膜間存在角度而視力模糊。所以，進(jìn)行該術(shù)式時需考慮如何確保人工晶狀體軸位置不發(fā)生改變是保證患者視力重要因素。本次研究選用的人工晶狀體邊緣為方形，同時非親水材質(zhì)，有效保證其在囊袋內(nèi)中心偏移，防止了上述危險發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，隨訪5～11個月，平均隨訪時間（7.57±2.12）個月。術(shù)后1 d，觀察組視力1.0以上9例，視力0.6～1.0 26例，視力0.3～0.5 25例。對照組視力1.0以上8例，視力0.6～1.0 25例，視力0.3～0.5 27例；術(shù)后3個月，觀察組視力1.0以上15例，視力0.6～1.0 34例，視力0.3～0.5 11例，對照組視力1.0以上13例，視力0.6～1.0 33例，視力0.3～0.5 14例，術(shù)后1 d和術(shù)后3個月兩組患者視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組角膜高階像差為（0.035±0.012），晶狀體高階像差為（0.050±0.017），全眼高階像差為（0.036±0.012）；對照組角膜高階像差為（0.051±0.017），晶狀體高階像差為（0.077±0.019），全眼高階像差為（0.074±0.024），觀察組各項高階像差均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后角膜水腫1例，一過性眼壓高1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后角膜水腫2例，一過性眼壓高3例切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%。且經(jīng)過處理后恢復(fù)良好。針對一過性的高眼壓，需要通過手術(shù)側(cè)切口釋放內(nèi)部液體，降低前房壓力。同時在全身應(yīng)用適當(dāng)劑量降低眼壓藥物，患者在2 d內(nèi)均恢復(fù)正常。對于應(yīng)用非球面人工晶體后眼像差的減少，可以明顯改善患者視覺質(zhì)量，與球面人工晶體相比，對患者不同對比度視力可以給予更好的感受。在評價白內(nèi)障手術(shù)安全性時，通常會選擇角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損程度作為其中一條評價標(biāo)準(zhǔn)［13］。在上述討論中曾提及微切口乳化手術(shù)前房相對密閉的特點，但如果單純?yōu)榱吮苊庠擖c而選擇放棄灌注套管的使用，則更容易引起角膜切口熱度過高的問題［14-15］。在手術(shù)過程中，通常會選擇冷超聲技術(shù)，同時最大程度降低超聲使用時間及功率，而且對切口予以BBS液冷卻處理，均可以在一定程度上避免角膜內(nèi)皮損傷的發(fā)生［16-17］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明通過微切口超聲乳化治療白內(nèi)障不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，該結(jié)果也同國內(nèi)同領(lǐng)域研究結(jié)果相符。通過臨床實踐筆者還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)時為了避免對虹膜和角膜內(nèi)皮造成損傷，因而要確保動作的準(zhǔn)確和輕柔。同時應(yīng)當(dāng)盡量縮短器械在患者眼睛內(nèi)部的操作時間，并給以患者虹膜根切術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，目前所見該手術(shù)方式效果較好且未發(fā)生可預(yù)見性的并發(fā)癥，但是在未來使用過程中，是否會因年老等原因發(fā)生不可預(yù)見問題還有待進(jìn)一步探究，所以長期的跟蹤調(diào)查以便在出現(xiàn)問題時及時處理十分重要。

綜上所述，微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障較微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體植入治療白內(nèi)障能夠較好地恢復(fù)視力，有效降低高階像差，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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Clinical evaluation of m icro-incision falsification atmospheric binocular lens im p lantation treating cataract

WANG Feibo ZHOU Liguang CHEN Zuzheng
Department of Ophthalmology,Fenghua Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang Province,Fenghua 315500, China

Objective To analyze and explore the clinical effect ofmicro-incision falsification atmospheric binocular lens implantation treating cataract.Methods From January 2010 to January 2014,in Fenghua Hospital of Traditional Chinese Medicine,120 patients with cataract were selected and divided into observation group and control group,according to the treatment plan,with 60 cases in each group.The observation group was givenmicro-incision falsification atmospheric IOLs(Zeiss atmospheric IOL Acri Smart 36A)implantation therapy,the control group was given micro-incision falsification spherical binocular lens(IOL spherical Zeiss,CT Spheris 209M)for treatment.Except IOL model, the remaining treatment options and caremethods were the same.The vision levels,3 mm pupil straight higher-order aberrations and complications were observed.Results The follow-up were 5-11 months,the average was(7.57±2.12) months.One days after operation,in the observation group,vision more than 1.0 were 9 cases,vision 0.6-1.0 were 26 cases,vision 0.3-0.5 were 25 cases;in the control group,vision more than 1.0 were 8 cases,vision 0.6-1.0 were 25 cases,vision 0.3-0.5 were 27 cases.Threemonths after operation,in the observation group,vision more than 1.0 were 15 cases,0.6-1.0 were 34 cases,vision 0.3-0.5 were 11 cases;in the control group,visionmore than 1.0 were 13cases,vision 0.6-1.0 were 33 cases,vision 0.3-0.5 were 14 cases.After 1 days and 3months after operation,the vision levels of patients in two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).In the observation group,corneal high order aberration was(0.035±0.012),lens higher-order aberrations was(0.050±0.017),ocular higher order aberrations was(0.036±0.012);in the control group,corneal high order aberration was(0.051±0.017), lens for higher-order aberrations was(0.077±0.019),ocular higher order aberrations was(0.074±0.024),the high order aberration in the observation group were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).In the observation group,postoperative corneal edema was 1 cases,1 caseswas transient high binocular pressure,2 cases were incision infection,the complication ratewas 6.67%;in the control group,2 cases were postoperative corneal edema,3 cases were transient high binocular pressure,2 cases were incision infection,the complication ratewas 11.67%,the complication rates of two groupswere compared,the differenceswere not statistically significant(P＞0.05),and all patients recovered well after treatment.Conclusion Themicro-incision falsification and binocular lens implantation in the treatment of non-sphericalmicro-incision cataract falsification compareswith spherical binocular lens implantation for cataract,it can get better restore vision,reduce higher-order aberrations,and it is worth to be promotion and use.

Micro-incision;Falsification;Atmospheric idols;Cataract

R779.66

A[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]1673-7210（2015）06（c）-0079-05

2015-03-06本文編輯：蘇暢）

浙江省奉化市科學(xué)技術(shù)局科技計劃項目（20131 5203）。