張秉宜 平 杰 張 玲 林 媛 高 揚(yáng) 邢博緣 楊子姝

三峽大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，湖北宜昌443003

應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)評(píng)價(jià)單次透析對(duì)尿毒癥患者左室功能的急性作用

張秉宜 平 杰 張 玲 林 媛 高 揚(yáng) 邢博緣 楊子姝

三峽大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，湖北宜昌443003

目的探討應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)（TDI）評(píng)價(jià)單次透析對(duì)尿毒癥患者左室收縮及舒張功能的急性作用。方法選取2014年4～9月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院透析中心治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的尿毒癥患者31例，所有患者無(wú)臨床心功能障礙表現(xiàn)，于透析前后30min內(nèi)各行1次超聲心動(dòng)圖檢查，使用TDI測(cè)量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，分別用收縮期波峰（S）、舒張?jiān)缙诓ǚ澹‥m）及舒張晚期波峰（Am）表示。比較透析前后常規(guī)超聲及TDI指標(biāo)結(jié)果的差異。結(jié)果①常規(guī)超聲結(jié)果：?jiǎn)未瓮肝龊?，左室收縮功能（LVEF）無(wú)顯著性改變（P＞0.05），但左室舒張功能（E/A）卻顯著降低（P＜0.01）。②TDI測(cè)量結(jié)果：?jiǎn)未瓮肝龊?，患者S值顯著降低（P＜0.01），Em及Em/Am值亦顯著減低（P＜0.01）。③左室側(cè)壁Em及Em/Am與透析移除液量呈顯著負(fù)相關(guān)（rEm=-0.60，P＜0.05；rEm/Am=-0.69，P＜0.01）。結(jié)論單次透析過(guò)程與尿毒癥患者左室收縮及舒張功能急性受損密切聯(lián)系，可以使用TDI對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)。這種可逆性的改變被認(rèn)為是心臟的代償功能，并且這種改變與透析液量相關(guān)。對(duì)尿毒癥透析患者來(lái)說(shuō)，以較少的透析液量透析對(duì)左室功能具有保護(hù)效應(yīng)。

組織多普勒成像術(shù)；尿毒癥；單次透析；左室功能

行透析治療的尿毒癥患者普遍存在左心衰及冠狀動(dòng)脈疾病，常伴有高的心血管疾病病死率［1］。貧血、高血壓、鈣磷代謝異常、尿毒素等諸多因素均與尿毒癥心血管損害有關(guān)。透析治療能改善患者心臟功能，表現(xiàn)在血容量、動(dòng)脈壓力、心電活動(dòng)及交感神經(jīng)-體液平衡等方面［2］。然而，透析對(duì)尿毒癥患者左室舒張功能影響如何，目前的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一［3］。為了進(jìn)一步探究透析對(duì)左室功能的改變，本研究使用了組織多普勒成像技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）對(duì)此進(jìn)行研究。TDI被公認(rèn)為是一種能有效用于早期檢測(cè)左室功能障礙的診斷工具，并可用于評(píng)價(jià)左室功能的即刻變化。本研究旨在應(yīng)用傳統(tǒng)心臟超聲及TDI評(píng)價(jià)單次透析對(duì)無(wú)心衰的尿毒癥患者左室功能的急性影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4～9月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院血液透析中心治療的尿毒癥患者33例，排除非腎源性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病或心肌病患者；嚴(yán)重高血壓［收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞100 mm Hg］；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）臆49%；近期有急性心?；蛐乃グl(fā)作者；妊娠、哺乳期婦女；超聲心動(dòng)圖圖像不清晰者。按標(biāo)準(zhǔn)排除2例患者，1例LVEF臆49%，1例圖像質(zhì)量差。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共31例，男20例，女11例；年齡35～78歲，平均（59±11）歲；每次透析時(shí)間為210～240 min，1周行3次透析；透析史5～190個(gè)月（中位數(shù)36個(gè)月），使用高生物相容性透析膜。所有患者透析后均達(dá)到干體重，移除液量（2.0±0.9）L，透析劑量用每周尿毒清除指數(shù)（Kt/V）進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kt/V＞1.3。所有患者均未出現(xiàn)臨床過(guò)度脫水表現(xiàn)，即所有患者未出現(xiàn)雙下肢水腫，呼吸困難或胸片顯示有肺水腫等征象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床資料收集記錄透析前后血壓及心率變化，測(cè)定透析前體表面積（BSA），測(cè)定透析前后體重并記錄透析移除液量（L）。

1.2.2 血生化檢查在透析開(kāi)始及透析結(jié)束后即刻行血液采集取樣。血肌酐、血紅蛋白、鉀、鈉、鈣均使用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)得。

1.2.3 常規(guī)超聲檢查在透析前后30min內(nèi)各行1次心臟超聲檢查，采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S二維心臟探頭（頻率1.5～4.3 MHz），掃描角度＜60°，幀頻60～90幀/s。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步心電圖顯示。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)遵循美國(guó)超聲心動(dòng)圖指南進(jìn)行［4］。常規(guī)超聲測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）、室間隔舒張末期厚度（IVSD）、左室后壁舒張末期厚度（LVWPD），以橢圓形面積公式法計(jì)算左室短軸縮短率（FS），以改良Simpson法測(cè)量LVEF。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室心肌重量（LVM）、左室心肌重量指數(shù)（LVMI），LVMI= LVM×BSA-1，LVM=1.04×［（LVDD+IVSD+LVPWD）3-LVDd3］-13.6。使用脈沖多普勒超聲測(cè)量二尖瓣口舒張期血流流速曲線E、A峰，并計(jì)算E/A。同時(shí)測(cè)量等容舒張時(shí)間（IVRT），測(cè)量方法是使用脈沖多普勒在左室流出道處同時(shí)顯示二尖瓣口血流及主動(dòng)脈瓣口血流的頻譜得到。

1.2.4 TDI測(cè)量TDI模式下，于心尖四腔觀切面將取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)及左室側(cè)壁位點(diǎn)，測(cè)量該處室壁運(yùn)動(dòng)速度。將TDI的脈沖多普勒取樣容積調(diào)至4 mm，調(diào)整Niquist極限至15～20 cm/s，使用低通濾波調(diào)整至最適增益，將取樣容積置于心肌中心部位，獲取二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥m）、舒張晚期峰值速度（Am），并計(jì)算Em/Am。

所有數(shù)據(jù)測(cè)量均采取連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值取平均值得出。所有數(shù)值測(cè)量均由同一位操作者分析所得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，透析前后各結(jié)果比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析前后患者一般臨床參數(shù)及血清學(xué)結(jié)果比較

單次透析后患者的收縮壓、舒張壓、體重、Cr、K+顯著下降（P＜0.01），而心率、Na+、Ca2+則顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 透析前后一般臨床參數(shù)及血清學(xué)結(jié)果比較（依s）

表1 透析前后一般臨床參數(shù)及血清學(xué)結(jié)果比較（依s）

注：Cr：肌酐；Hb：血紅蛋白；Na+：鈉離子；K+：鉀離子；Ca2+：鈣離子；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.2 透析前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

單次透析后，LVDD、LVMI顯著降低（P＜0.01），而IVS、LVWPD透析前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左室整體收縮功能（FS、LVEF）及舒張功能（E、A、E/A、IVRT）透析前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 透析前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（x依s）

2.3 透析前后心肌運(yùn)動(dòng)頻譜結(jié)果及組織多普勒成像

TDI測(cè)量數(shù)據(jù)在透析前后發(fā)生顯著變化：透析后患者呈現(xiàn)出較低的S值及Em值（P＜0.01），此外Em/Am亦顯著降低（P＜0.01），上述結(jié)果同時(shí)出現(xiàn)在二尖瓣環(huán)室間隔及左室側(cè)壁位點(diǎn)上，而Am值在透析前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3～4、圖1。

表3 透析前后二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)心肌運(yùn)動(dòng)頻譜結(jié)果比較（依s）

表3 透析前后二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)心肌運(yùn)動(dòng)頻譜結(jié)果比較（依s）

注：S：二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度；Em：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?；Am：二尖瓣環(huán)舒張晚期峰值速度

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表4 透析前后二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)心肌運(yùn)動(dòng)頻譜結(jié)果比較（依s）

表4 透析前后二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)心肌運(yùn)動(dòng)頻譜結(jié)果比較（依s）

注：S：二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度；Em：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋籄m：二尖瓣環(huán)舒張晚期峰值速度

?

圖1 尿毒癥透析患者組織多普勒成像

2.4 二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)Em及Em/Am與移除液量的相關(guān)性

二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)Em及Em/Am與透析移除液量（透析率）呈顯著負(fù)相關(guān)（rEm=-0.60，P＜0.05；rEm/Am=-0.69，P＜0.01）。見(jiàn)圖2、3。

圖2 二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)Em與移除液量的相關(guān)性

圖3 二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位點(diǎn)Em/Am與移除液量的相關(guān)性

3 討論

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能已普遍應(yīng)用于臨床，從舒張期二尖瓣血流頻譜、肺靜脈血流頻譜檢測(cè)到TDI對(duì)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度的評(píng)價(jià)。研究證明TDI對(duì)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度的檢測(cè)是評(píng)價(jià)左室舒張功能最有效的指標(biāo)之一［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，單次透析后患者TDI參數(shù)的改變與左室舒張功能出現(xiàn)急性損害的改變是一致的。

既往應(yīng)用TDI對(duì)尿毒癥患者左室功能的研究發(fā)現(xiàn)，單次透析后患者左室的舒張功能可出現(xiàn)不同的改變。Dincer等［6］、Agmon等［7］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單次透析后由TDI測(cè)得的左室舒張功能指標(biāo)出現(xiàn)顯著下降，而B(niǎo)auer等［8］卻提出截然不同的觀點(diǎn)，尿毒癥患者的左室舒張功能并未受單次透析所影響。Hayshi等［9］指出，單次透析后患者的左室舒張功能出現(xiàn)了顯著的改善。為何會(huì)出現(xiàn)這些不同的結(jié)論，筆者分析后認(rèn)為，上述矛盾結(jié)論的得出可能與研究方法的不同，患者心率的變化，心臟前、后負(fù)荷的差異以及患者所處的臨床狀態(tài)（合并的臨床疾病）不同有關(guān)。

Ie等［4］比較了10例尿毒癥患者透析前、后左室舒張功能后發(fā)現(xiàn)，透析前如果患者的容量負(fù)荷過(guò)大可能會(huì)低估其左室舒張功能受損的程度。因此，左室舒張功能在測(cè)量的時(shí)候必須保持一個(gè)相對(duì)正常的體液平衡狀態(tài)，也就是說(shuō)在透析后測(cè)量左室舒張功能會(huì)比較準(zhǔn)確一些。本研究結(jié)論與此一致，因?yàn)閱未瓮肝龊?，過(guò)量的體液移除可致左室舒張功能受損加劇。本研究發(fā)現(xiàn)即便患者并未出現(xiàn)任何心衰的臨床癥狀及體征，單次透析仍可導(dǎo)致患者左室舒張功能受損加劇。TDI參數(shù)可作為尿毒癥患者心肌功能障礙的指標(biāo)之一，其他指標(biāo)還有心肌細(xì)胞膠原蛋白含量、心肌細(xì)胞組織水容量、心肌細(xì)胞的大小、心肌細(xì)胞的排列狀態(tài)等［10］。

單次透析后，TDI參數(shù)為何會(huì)出現(xiàn)急劇的變化，對(duì)此筆者認(rèn)為可能存在如下機(jī)制，正是因?yàn)檫@些機(jī)制的存在決定了由左室結(jié)構(gòu)改變而產(chǎn)生的舒張功能受損：機(jī)制一：透析中患者的血清離子化鈣濃度出現(xiàn)變化，血清鈣離子濃度升高，心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的鈣離子濃度降低，兩者共同作用可致左室心肌細(xì)胞的收縮及舒張功能受損［11］。機(jī)制二：可能與透析過(guò)程中患者交感神經(jīng)興奮性過(guò)高有關(guān)。這種過(guò)高且不平衡的交感神經(jīng)興奮性可能與透析中過(guò)量的體液移除有關(guān)，并和透析移除液量的多少（透析率）密切相關(guān)。體液代謝及神經(jīng)-激素調(diào)節(jié)機(jī)制可解釋腎上腺素激活的出現(xiàn)，而激活的腎上腺素則可以進(jìn)一步促進(jìn)心血管系統(tǒng)的異常［12］。機(jī)制三：可能與透析患者冠脈儲(chǔ)備量下降有關(guān)，其原因可能因冠脈循環(huán)中阻力血管病變所致。冠脈循環(huán)的阻力主要來(lái)源于小血管病變，例如心外膜下冠狀動(dòng)脈的狹窄，且這種狹窄尚未引發(fā)心肌缺血。除非當(dāng)冠脈狹窄非常嚴(yán)重以致出現(xiàn)心肌氧需求量的急劇增加，而冠脈儲(chǔ)血量的急劇耗竭［13］，當(dāng)冠脈循環(huán)中小的阻力血管大面積病變時(shí)，冠脈血流的儲(chǔ)備量可能會(huì)急劇下降。

本研究中，左室心內(nèi)膜下心肌可能會(huì)首先出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。因內(nèi)膜下心肌呈縱向分布，且該處心肌對(duì)缺血非常敏感［14］，加之左室心肌的縱向功能是左室整體功能的主要貢獻(xiàn)者。上述機(jī)制可解釋本研究中左室長(zhǎng)軸方向上心肌運(yùn)動(dòng)速度下降的結(jié)論。這些機(jī)制也可以用來(lái)解釋與多普勒測(cè)得心肌運(yùn)動(dòng)速度下降相關(guān)的心肌重構(gòu)，心肌重構(gòu)是因心肌間質(zhì)纖維化所導(dǎo)致的。TDI測(cè)得的心肌運(yùn)動(dòng)速度與心肌間質(zhì)纖維化之間存在強(qiáng)烈的相關(guān)性，這是被以往的研究所證實(shí)了的，該研究包含左室局部受損心肌活檢及TDI相關(guān)性分析［15］。

總之，本研究表明，單次透析導(dǎo)致尿毒癥患者左室心肌的急性收縮及舒張功能障礙與透析中濾過(guò)的體液量密切相關(guān)。此外，對(duì)于患者心臟功能的評(píng)價(jià)在透析后會(huì)更加準(zhǔn)確。透析過(guò)程中，盡量保持較小的透析液量對(duì)于患者的心臟功能具有保護(hù)效應(yīng)。

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Acute effects of single hemodialysis on left ventricular function of patients w ith urem ia evaluated by tissue Dopp ler imaging

ZHANG Bingyi PING Jie ZHANG Ling LIN Yuan GAO Yang XING Boyuan YANG Zishu
Department of Ultrasonography,Renmin Hospital of China Three Gorges University,Hubei Province,Yichang 443003, China

Objective To evaluate the acute effects of single hemodialysis on left ventricular function of patients with uremia evaluated by tissue Doppler imaging(TDI).M ethods 31 cases of patientswith uremia treated in Dialysis Center of Renmin Hospital of China Three Gorges University from April to September 2014 and metwith the inclusion criteria were chosen.All the patients had nomanifestations of cardiac dysfunction,ultrasonic cardiogram was examined for one time within 30min before and after hemodialysis,mitral annulus velocity was detected by TDI,which was expressed by ventricular systolic peak(S),early diastolic peak(Em)and advanced diastolic peak(Am)respectively.The differences of indicators of conventional ultrasound and TDIbefore and after hemodialysis were compared.Resu lts①Conventional ultrasound results:after single hemodialysis,left ventricular systolic function(LVEF)were not significantly changed(P＞0.05),but left ventricular diastolic function(E/A)were significantly reduced(P＜0.01).②TDImeasuring results:after single hemodialysis,the value of peak Swas significantly reduced(P＜0.01),the values of peak Em and Em/Am were significantly reduced(P＜0.01).③Peak Em and Em/Am ratios of the lateralwall were negatively related to ultrafiltration volume(rEm=-0.60,P＜0.05;rEm/Am=-0.69,P＜0.01).Conclusion Single hemodialysis is closely associated with acute deterioration of left ventricular systolic and diastolic function of patients with uremia,which can be assessed by TDI,these reversible changes can be considered as a cardiac stunning that seems to be related to the ultrafiltration volume.For hemodialysis patients with uremia,low ultrafiltration volume has cardiac protective effects for left ventricular function.

Tissue Doppler imaging;Uremia;Single hemodialysis;Left ventricular function

R692

A[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]1673-7210（2015）06（c）-0153-05

2015-02-06本文編輯：張瑜杰）

張秉宜（1980-），男，博士研究生；研究方向：超聲心動(dòng)圖新技術(shù)的臨床應(yīng)用。