趙 越，陳宏志，白 璐，從 雪

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七氟醚復(fù)合不同濃度氧化亞氮全憑吸入麻醉對(duì)小兒蘇醒期的影響

趙 越，陳宏志*，白 璐，從 雪

目的 比較七氟醚復(fù)合不同濃度氧化亞氮對(duì)麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法 將擇期行全麻下唇裂修補(bǔ)術(shù)的45例患兒隨機(jī)分為S組、N1組、N2組，每組15例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)。分別采用七氟醚復(fù)合純氧(S組)、七氟醚復(fù)合50%氧化亞氮(N1組)、七氟醚復(fù)合66%氧化亞氮(N2組)誘導(dǎo)與維持，手術(shù)操作結(jié)束后，繼續(xù)分別給予純氧(S組)、50%氧化亞氮氧氣復(fù)合(N1組)、66%氧化亞氮氧氣復(fù)合(N2組)吸入至七氟醚停后2 min。記錄各組睫毛反射消失時(shí)間、插管時(shí)間。觀察術(shù)前、插管時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5 min 的HR、MAP、SpO2、BIS值、MAC值。觀察拔管后患兒躁動(dòng)程度，并進(jìn)行評(píng)分?；純核蚉ACU后采用PAED評(píng)分評(píng)價(jià)患兒躁動(dòng)發(fā)生情況，記錄圍手術(shù)期不良反應(yīng)。結(jié)果 N2組睫毛反射消失時(shí)間和插管時(shí)間短于S組、N1組(P<0.05)，N2組術(shù)后即刻躁動(dòng)評(píng)分PACU后PAED評(píng)分均低于其他兩組(P<0.05)。結(jié)論 與七氟醚復(fù)合純氧和復(fù)合50%氧化亞氮相比，七氟醚復(fù)合66%氧化亞氮能縮短插管誘導(dǎo)時(shí)間，有效降低躁動(dòng)程度，并能安全應(yīng)用于幼兒麻醉。

七氟醚；氧化亞氮；小兒麻醉誘導(dǎo)；蘇醒期躁動(dòng)

0 引言

七氟醚的代謝、誘導(dǎo)迅速且循環(huán)穩(wěn)定，目前已逐漸取代其他吸入麻醉藥并廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)麻醉，但其在蘇醒期可導(dǎo)致小兒譫妄、躁動(dòng)及術(shù)后驚厥發(fā)生等。氧化亞氮(笑氣)是常用的吸入麻醉氣體，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應(yīng)，可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應(yīng)，同時(shí)氧化亞氮的鎮(zhèn)痛作用進(jìn)一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時(shí)間，使吸入誘導(dǎo)效果更加理想。本文研究七氟醚復(fù)合不同濃度的氧化亞氮對(duì)小兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)以及蘇醒期指標(biāo)的影響，為小兒使用七氟醚復(fù)合適宜濃度氧化亞氮麻醉提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇全身麻醉下?lián)衿谛写搅研扪a(bǔ)術(shù)等<2 h的口腔科手術(shù)的1～3歲患兒，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)氣道發(fā)育畸形，無(wú)癲疒間病史，近期未服用精神類藥物，發(fā)育正常45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為S組、N1組、N2組，每組15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后評(píng)估術(shù)前哭鬧程度：1分：睡覺(jué)或平靜、合作，接受面罩；2分：輕微的恐懼，但容易安撫；3分：適度的恐懼，難安撫；4分：哭，需要約束。評(píng)分3分以上(不含3分)排除實(shí)驗(yàn)對(duì)象。連接基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)(MAP、HR、SpO2)，BIS值監(jiān)測(cè)。分別采用7%七氟醚+氧氣(6 L/min)(S組)，7%七氟醚+笑氣(3 L/min)+氧氣(3 L/min)(N1組)，7%七氟醚+笑氣(4 L/min)+氧氣(2 L/min)(N2組)誘導(dǎo)，每5 s測(cè)患兒睫毛反射，反射消失后，開(kāi)放靜脈通路，每5 s抬動(dòng)患兒下頜，無(wú)反應(yīng)后行氣管插管術(shù)，連接primus呼吸機(jī)，機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率設(shè)定為20～25次/min，將七氟醚揮發(fā)罐調(diào)節(jié)至2%～4%，新鮮期流量調(diào)節(jié)至2 L/min，維持ETCO2在35～45之間，BIS在30～50之間，插管成功后給予2 mg地塞米松。手術(shù)操作結(jié)束后關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，繼續(xù)分別給予純氧(S組)，50%笑氣氧氣復(fù)合(N1組)，66%笑氣氧氣復(fù)合(N2組)吸入至七氟醚停后 2 min，后改為5 L/min氧氣吸入，待患兒清醒，能自主睜眼，生命體征平穩(wěn)，無(wú)額外刺激情況下潮氣量≥6～8 mL/kg，呼吸頻率≥18次/min，喉反射完全恢復(fù)及吞咽功能正常后，吸凈氣管分泌物，拔除氣管導(dǎo)管后送入PACU后，采用PAED評(píng)分評(píng)價(jià)小兒躁動(dòng)程度。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄各組睫毛反射消失時(shí)間及插管時(shí)間。術(shù)前(T0)、插管時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)的 HR、MAP、SpO2、BIS值、MAC值。觀察拔管后患兒躁動(dòng)情況，對(duì)躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分：1分：平靜；2分：不安靜但易被安撫；3分：不易被安撫，中度躁動(dòng)或不安；4分：好斗、興奮、定向障礙。計(jì)算患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率(躁動(dòng)評(píng)分為4分)。送PACU后采用PAED評(píng)分評(píng)價(jià)患兒躁動(dòng)發(fā)生情況，記錄圍術(shù)期不良事件，評(píng)估七氟醚復(fù)合不同濃度笑氣麻醉對(duì)小兒蘇醒期的影響。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況比較 三組患兒年齡、體重、性別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒一般情況比較(例)

組別例數(shù)男/女年齡(歲)體重(kg)S組157/82.00±0.7611.23±2.48N1組156/91.87±0.8311.33±3.00N2組158/71.80±0.7711.37±2.41

2.2 三組誘導(dǎo)情況比較 N1組、N2組睫毛反射消失時(shí)間及插管時(shí)間均短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N1組與N2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組誘導(dǎo)情況比較(s)

注：*與S組比較，P<0.05；#與N1組比較，P<0.05

2.3 三組血流動(dòng)力學(xué)及BIS、MAC值比較 三組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2均維持在正常范圍內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1時(shí)間點(diǎn)，N1組、N2組BIS、MAC與S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N1組與N2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 三組躁動(dòng)情況比較 三組術(shù)前安靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。N2組蘇醒即刻躁動(dòng)評(píng)分明顯低于其余兩組。N1組與S組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。N2組PAED評(píng)分低于N1組、S組(P<0.05)；N1組與S組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，具有芳香味道，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，具有較強(qiáng)的麻醉和鎮(zhèn)痛的作用，其血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.63，低于其他臨床常用麻醉藥，故具有易誘導(dǎo)、蘇醒迅速的特點(diǎn)。適用于小兒手術(shù)麻醉［1］。但吸入低濃度七氟醚麻醉不易加深，誘導(dǎo)慢，并發(fā)癥多，濃度過(guò)高時(shí)，雖麻醉誘導(dǎo)加快，但循環(huán)與呼吸抑制效應(yīng)相應(yīng)增強(qiáng)［2-4］。

笑氣是常用的吸入麻醉氣體，其血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.47，毒性小，無(wú)循環(huán)抑制，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應(yīng)［5］。其可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應(yīng)，同時(shí)笑氣的鎮(zhèn)痛作用進(jìn)一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時(shí)間，增加揮發(fā)性吸入麻醉藥從肺泡吸收，增加其濃度，從而縮短誘導(dǎo)時(shí)間，使吸入誘導(dǎo)效果更加理想。研究表明，七氟醚復(fù)合笑氣用于幼兒全麻吸入誘導(dǎo)時(shí)，呼吸末七氟醚濃度高于單純吸入七氟醚，加快麻醉誘導(dǎo)，增強(qiáng)七氟醚的麻醉效能［6-7］。研究表明，氧化亞氮可以安全應(yīng)用于幼兒麻醉［8］。本研究證實(shí)，七氟醚復(fù)合66%的笑氣比單純使用七氟醚或七氟醚復(fù)合50%笑氣能更快地使患兒睫毛反射消失，縮短誘導(dǎo)插管期時(shí)間，其在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)影響不大，僅N2組在T1時(shí)BIS值低于其他兩組，MAC值較高，這可能與復(fù)合笑氣后七氟醚有效濃度升高有關(guān)，但并不增加相關(guān)誘導(dǎo)期危險(xiǎn)因素。由于吸入麻醉藥誘導(dǎo)時(shí)間除了與吸入麻醉藥本身吸入濃度有關(guān)之外，還與吸入氧氣的流量有關(guān)［9-10］，本試驗(yàn)采用6 L/min的氣體流量誘導(dǎo)，以排除因流量所致的影響。

表3 三組血流動(dòng)力學(xué)及BIS、MAC值比較

注：*與S組比較，P<0.05；#與N1組比較，P<0.05

表4 三組躁動(dòng)情況比較

注：*與S組比較，P<0.05；#與N1組比較，P<0.05

蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA)是指在麻醉蘇醒期患兒出現(xiàn)的持續(xù)一定時(shí)間的不安、煩躁、哭鬧、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、學(xué)習(xí)及記憶功能損害等改變［11］。有報(bào)道，單純暴露于七氟醚麻醉的兒童其術(shù)后譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率高于其他麻醉方法，具體表現(xiàn)為無(wú)法安撫的哭鬧、坐立不安、受驚嚇、暴力性行為及對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)知障礙。近年臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，七氟醚麻醉吸入時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率越高，有報(bào)道，兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為10%～67%［12］。雖然關(guān)于小兒七氟醚全麻EA的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)文獻(xiàn)明確闡明，但在研究七氟醚與其他藥物應(yīng)用于小兒麻醉的資料中，絕大多數(shù)研究者認(rèn)為七氟醚使小兒蘇醒期EA的發(fā)生率升高，其可能原因有很多，包括：快速蘇醒，年齡，心理性格，麻醉時(shí)間，手術(shù)過(guò)程，環(huán)境，疼痛，其他輔助用藥等。Kain等［13］在制定改良耶魯術(shù)前焦慮量表的研究中發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)前焦慮水平與七氟烷全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生具有正相關(guān)性；小兒遺傳因素引起的對(duì)麻醉藥物的興奮，包括各類別麻醉藥使用，均可能與術(shù)后患兒不良反應(yīng)有關(guān)，仍有待研究。

1～3歲幼兒對(duì)父母的依賴強(qiáng)，對(duì)陌生環(huán)境認(rèn)知不夠，易在離開(kāi)父母進(jìn)入手術(shù)室后產(chǎn)生極度的恐懼，且會(huì)有不良記憶［14］。七氟醚由于蘇醒期清除過(guò)快，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下中樞恢復(fù)時(shí)間不同步，出現(xiàn)局部超敏化，這種超敏化帶來(lái)的整體感覺(jué)異常影響患者對(duì)外界的反應(yīng)和處理能力，在某些不良因素的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出異常興奮導(dǎo)致躁動(dòng)的產(chǎn)生［15-16］。本研究采用年齡1～3歲幼兒，并對(duì)手術(shù)類型及時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行限制；術(shù)前對(duì)患兒安靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，排除其他干擾因素。Shibata等［17］通過(guò)手術(shù)結(jié)束后給予笑氣/氧氣吸入，維持以排出大部分七氟烷，減緩小兒蘇醒速度，有效地降低了煩躁的發(fā)生率，但其溶解度低，在蘇醒恢復(fù)期其彌散方向與誘導(dǎo)時(shí)相反，易導(dǎo)致笑氣大量溢出，沖淡肺泡中氧濃度，容易引發(fā)低氧血癥。Sarner等［18］觀察證實(shí)，小兒吸入誘導(dǎo)時(shí)加用60%笑氣能明顯減少興奮運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率，其原因可能與笑氣的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。本研究表明，在排除干擾情況下吸入七氟醚復(fù)合66%笑氣的患兒術(shù)后即刻躁動(dòng)評(píng)分低于其他兩組，而PACU中PAED評(píng)分也低于其他兩組。這可能與排泌速度減慢有關(guān)。

綜上所述，幼兒應(yīng)用七氟醚復(fù)合66%笑氣誘導(dǎo)能更快地達(dá)到插管所需條件，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)，七氟醚復(fù)合66%笑氣組的蘇醒即刻躁動(dòng)評(píng)分與PACU中PAED評(píng)分較其他兩組得分更低，即躁動(dòng)程度相對(duì)其他兩組低，且并未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其可安全應(yīng)用于幼兒麻醉，麻醉效果更滿意。

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Effect of sevoflurane with different concentrations of nitrous oxide inhalation anesthesia on the recovery period of children

ZHAO Yue,CHEN Hong-zhi*,BAI Lu,CONG Xue

(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To compare the effects of sevoflurane combined with different concentrations of nitrous oxide on emergence agitation after anesthesia.Methods Forty-five ASA Ⅰ children underwent cleft lip repair surgery were randomly divided into group S,group N1 and group N2 with 15 cases in each group.Children were respectively given sevoflurane combined with pure oxygen (group S),sevoflurane combined with nitrous oxide (50%) (group N1),sevoflurane combined with nitrous oxide (66%) (group N2) induction and maintenance.After operation,the children did not receive the pure oxygen (group S),50% nitrous oxide in oxygen (group N1),66% nitrous oxide in oxygen (group N2) till 2 min after sevoflurane inhalation stopped.The time from the beginning of drug injection to the loss of eyelash reflex and the intubation time were recorded.The HR,MAP,SpO2,BIS value,MAC value were recorded before operation,at the time points of intubation,extubation and 5 min after extubation.The degree of agitation was evaluated to record the score.The PAED score was used to evaluate the agitation of children in PACU.The perioperative adverse reactions were observed.Results The time from the beginning of drug injection to the loss of eyelash reflex and the intubation time in group N2 were less than those of group S and group N1 (P<0.05).The immediate postoperation agitation score and the PAED score of children in PACU in group N2 were less than those of the other groups (P<0.05).Conclusion Compared with sevoflurane and sevoflurane combined with 50% nitrous oxide,sevofluranecombined with 66% nitrous oxide can shorten the intubation time,effectively reduce the degree of agitation more significantly,and it is safe for anesthesia of children.

Sevoflurane;Nitrous oxide;Pediatric anesthesia induction;Emergence agitation

2015-03-13

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201509013