洪澤文

0 引言

目前，急性冠脈綜合征(ACS)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和致死率較高［1］。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)聯(lián)合一些藥物治療能夠使ACS患者預(yù)期壽命不斷延長，但是因PCI術(shù)后缺血再灌注損傷等因素的影響，部分ACS患者的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率仍然很高［2］。因此，急需尋找更加有效的治療方法。目前的研究發(fā)現(xiàn)，不對稱二甲基精氨酸(ADMA)、腦鈉肽(BNP)和心肌活動指數(shù)(MPI)都與心血管不良事件的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)［3］。曲美他嗪(TMZ)能夠降低心肌缺血及缺血后再灌注引起的心肌損傷，維持心肌的收縮功能［4］。本研究主要觀察曲美他嗪對非ST段抬高型心肌梗死(NSTEAMI)患者PCI術(shù)前后ADMA、BNP、左心室舒張末期容量和MPI的影響，探討其治療機(jī)制。

1 材料和方法

1.1 一般資料和入選標(biāo)準(zhǔn) 選取2013年1月至2014年10月在我院就診的非ST段抬高型心肌梗死并最終接受PCI患者59例。入選標(biāo)準(zhǔn):按照美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學(xué)會(ACE)于2004年制定的“ST段抬高型心肌梗死的診治指南”［5］:①符合心肌梗死的胸痛特點并持續(xù)至少30 min以上;②持續(xù)時間較長的ST-T動態(tài)衍變，往往超過24 h;③血清酶學(xué)的改變符合心肌梗死的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白I或T升高超過正常值的2倍。符合上述2條就可診斷為非ST段抬高型心肌梗死。所有患者簽署知情同意書并通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ST段抬高型心肌梗死、高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚、心臟瓣膜病、肺心病、急性肺栓塞和嚴(yán)重的肝腎功能異常。

1.3 試驗方案 患者隨機(jī)分為對照組(29例)和曲美他嗪組(30例)。患者均在入院后72 h內(nèi)接受PCI治療，對照組患者只接受常規(guī)治療(PCI術(shù)前1 d給予氯吡格雷300 mg，之后給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)。PCI開始時，經(jīng)靜脈給予100 IU/kg普通肝素。曲美他嗪組PCI術(shù)前給予60 mg曲美他嗪，之后給予20 mg，3次/d，持續(xù)用至術(shù)后1個月。治療中根據(jù)患者疾病需要可以調(diào)整藥物劑量(包括β受體阻斷劑、RAS阻斷劑、氯吡格雷、阿司匹林和他汀類)。本研究所有非ST段抬高型心肌梗死只有單一血管病變，冠脈狹窄程度均＞70%，冠脈造影和PCI治療的途徑為經(jīng)橈動脈。PCI后所有患者冠狀動脈殘余狹窄＜20%。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者在術(shù)前、PCI術(shù)后1 d和術(shù)后30 d都接受超聲心動圖檢查，觀察左心室舒張末期容積，根據(jù)左心室舒張末期和左心室收縮末期血容量計算左心室射血分?jǐn)?shù)，通過等容舒張期和等容收縮期時間與射血期時間的比值計算MPI。取不同時間點的外周血檢測ADMA和BNP濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，分類變量資料及構(gòu)成比比較應(yīng)用χ2檢驗或者Fisher's檢驗，計量資料組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用單獨樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 如表1所示，兩組患者的性別比、年齡、血壓、基礎(chǔ)臨床特征、超聲心動圖結(jié)果、用藥情況和病變部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點ADMA和BNP水平比較 如表2所示，兩組患者PCI術(shù)后ADMA、BNP值不斷降低，但曲美他嗪組在術(shù)后30 d下降更為明顯(P＜0.01)。

2.3 兩組患者不同時間點左心室舒張末期容積和MPI水平的比較 如表3所示，兩組患者PCI術(shù)后左心室舒張末期容積值、MPI值不斷降低，但曲美他嗪組在術(shù)后30 d下降更為明顯(P＜0.01)。

3 討論

最近研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪能夠增加心肌細(xì)胞的葡萄糖氧化，而減少其脂肪酸氧化的比例，增加心肌細(xì)胞抗缺血的能力，在利用葡萄糖氧化提供ATP供給的同時，還防止細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的不斷升高，預(yù)防鈣超載［4，6-7］。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪可抑制自由基的產(chǎn)生，減少心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，縮小細(xì)胞壞死的范圍。通過以上作用減少缺血再灌注后的損傷，維持心肌的收縮能力。本研究主要觀察曲美他嗪對非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后ADMA、BNP、左心室舒張末期容量和 MPI的影響［4，8］。

ADMA是對NO合成酶具有競爭性抑制作用的甲基蛋白分解后的產(chǎn)物，它減少NO合成酶的生成，減少NO的合成，NO對擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集的能力減弱［9-10］。近年研究發(fā)現(xiàn)，ADMA是心肌梗死患者死亡的獨立危險因素，ACS患者的ADMA水平是正?；颊叩?倍，ADMA水平的增高能夠增加心血管事件的發(fā)生率，因此研究如何降低冠心病患者的ADMA水平尤為重要［11-12］。目前β受體阻斷劑、他汀類和RAS阻斷劑等藥物都有一定的降低ADMA的能力［13］。曲美他嗪對ADMA的作用尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后30 d ADMA的水平顯著降低，其作用機(jī)制可能與PCI術(shù)后血管內(nèi)皮修復(fù)相關(guān)，應(yīng)用曲美他嗪能夠使術(shù)后30 d ADMA下降更為明顯，提示曲美他嗪能夠降低ADMA水平，改善患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，BNP是一項提示ACS預(yù)后的血清標(biāo)記物，能夠獨立預(yù)測ACS患者心血管意外的發(fā)生率及病死率。因此，有效降低BNP的水平對治療ACS有著特別的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后30 d能夠顯著降低BNP的水平，應(yīng)用曲美他嗪能夠使術(shù)后30 d BNP下降更為明顯，提示PCI術(shù)后加用曲美他嗪能夠更加有效降低BNP水平，減少心腦血管意外和患者的病死率［13］。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

表2 兩組患者不同時間點ADMA和BNP水平比較

表3 兩組患者不同時間點左心室舒張末期容積和MPI水平比較

研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪能夠有效維持心肌細(xì)胞的收縮功能，減少缺血再灌注對心肌細(xì)胞的損傷。Shehata等［4］研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)加用曲美他嗪能夠有效改善急性心肌梗死患者的左心室壁的活動能力和射血分?jǐn)?shù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，曲美他嗪組患者PCI術(shù)后30 d的左心室舒張末期容積改善更為明顯，提示曲美他嗪的使用能夠加速非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI術(shù)后的心功能的恢復(fù)。Monteiro等［14］研究顯示，MPI能夠?qū)π募」Ｋ阑颊叩念A(yù)后有較好的預(yù)測作用，還能夠預(yù)測患者發(fā)生心衰的幾率。PCI術(shù)后如MPI＞0.5，患者發(fā)生遠(yuǎn)期不良心血管事件的概率明顯增加［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組和曲美他嗪組患者PCI術(shù)后30 d MPI均明顯降低，但曲美他嗪組下降更為明顯，MPI＜0.5，而對照組仍＞0.5，提示曲美他嗪能夠降低PCI術(shù)后的不良心血管事件的概率。

綜上所述，PCI術(shù)前加用曲美他嗪能夠降低非ST段抬高型心?；颊逜DMA和BNP的濃度，改善左心室舒張末期容積和MPI，這可能與改善患者預(yù)后相關(guān)。

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