單會蓮，張顯茹

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藥物干預(yù)改善術(shù)后抑郁癥狀的臨床研究

單會蓮，張顯茹

目的 了解術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生情況及影響因素，比較不同的藥物干預(yù)治療術(shù)后抑郁癥狀的療效。方法 調(diào)查263例納入患者的住院資料，進行抑郁評估以及對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查；將肯定有抑郁癥狀的患者隨機分為鹽酸氟西汀組、米氮平組、聯(lián)合組和對照組，療程為2～3個月。結(jié)果 術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生率為42.6%；術(shù)后抑郁癥狀好發(fā)于女性(r=-0.154，P=0.013)、18～45歲(r=-0.134，P=0.030)、術(shù)后病理為惡性(r=-0.248，P<0.001)、伴有術(shù)后疼痛(r=-0.629，P=0.027)、術(shù)后感染(r=-0.480，P<0.001)、少陪護(r=0.560，P<0.001)、對醫(yī)護人員滿意度差(r=-0.554，P<0.001)的患者，與手術(shù)部位無關(guān)(P>0.05)；鹽酸氟西汀組、米氮平組和聯(lián)合組用藥后抑郁評分均下降(P均<0.001)，聯(lián)合組下降程度高于單藥組(P均<0.05)。結(jié)論 對于術(shù)后易發(fā)生抑郁癥狀的患者，合理的藥物干預(yù)是必要的；鹽酸氟西汀聯(lián)合米氮平治療術(shù)后存在抑郁癥狀的患者的療效較好，不良反應(yīng)較輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

術(shù)后抑郁；相關(guān)因素分析；米氮平；鹽酸氟西汀

0 引言

抑郁癥以情感低落、思維遲緩以及言語動作減少為典型癥狀，生理、心理與社會環(huán)境諸多方面參與其發(fā)病過程。近年來，術(shù)后抑郁癥狀已引起研究者的關(guān)注［1］。適時給予藥物干預(yù)，可以改善患者術(shù)后抑郁癥狀。筆者分析本科室術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生情況及影響因素，并比較鹽酸氟西汀、米氮平聯(lián)合與單藥治療術(shù)后抑郁癥狀的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來源于我科2013年1月至2014年11月行手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的手術(shù)指征；②手術(shù)過程順利，術(shù)后不合并嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)計生存期超過3個月；③知情同意并認(rèn)真配合抑郁量表、滿意度等調(diào)查；④年齡>18歲；⑤反復(fù)手術(shù)患者按第1次手術(shù)納入；⑥排除嚴(yán)重意識或精神障礙者。共納入263例，男95例，女168例；18～30歲125例，31～45歲89例，46～60歲39例，60歲以上10例；手術(shù)部位：肝膽胰80例，胃腸(含肛腸)80例，甲狀腺56例，乳腺47例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 住院資料 根據(jù)患者住院信息，主要調(diào)查患者性別、年齡、手術(shù)部位、術(shù)后病理等。根據(jù)對患者住院期間的護理，調(diào)查患者有無術(shù)后疼痛、有無術(shù)后感染以及主要的陪護人員等。

1.2.2 抑郁評估 對263例納入患者，術(shù)后3～4周，我科醫(yī)護人員在心理治療師協(xié)助下，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-24，通過面談、電話隨訪等方式進行抑郁評估。評分分級標(biāo)準(zhǔn)：≤8分為無抑郁癥狀，9～20分為可能有抑郁癥狀，21～35分為肯定有抑郁癥狀，>35分為有嚴(yán)重抑郁癥狀。

1.2.3 滿意度調(diào)查 采用本科室自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對醫(yī)護人員工作的滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括患者對醫(yī)護人員的科室管理、專業(yè)技能和服務(wù)態(tài)度等方面。分級標(biāo)準(zhǔn)：不滿意(0～59分)、無意見(60～79分)、滿意(80～100分)。

1.3 治療方法 本研究中，我科醫(yī)生在心理治療師協(xié)助下，將112例漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-24評分≥21分的患者隨機分為鹽酸氟西汀組(29例，給予鹽酸氟西汀20～60 mg/d)、米氮平組(26例，給予米氮平15～60 mg/d)、聯(lián)合組(32例，鹽酸氟西汀20～60 mg/d，米氮平15～60 mg/d)、對照組(25例，不采用藥物干預(yù))。療程為2～3個月，全部完成治療。治療后，采用HAMD-24評價療效。四組在性別、年齡、術(shù)后病理、術(shù)后是否疼痛、感染以及其他基礎(chǔ)疾病等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療分組的基線特征(例)

鹽酸氟西汀組(n=29)米氮平組(n=26)聯(lián)合組(n=32)對照組(n=25)性別男86108女21202217年齡<45歲2623292145～60歲3334術(shù)后病理惡性腫瘤27242924其他2231術(shù)后疼痛(+)26253023(-)3122術(shù)后感染(+)19172217(-)109108基礎(chǔ)疾病糖尿病6353高血壓12101610冠心病1121

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生情況 對263例納入患者術(shù)后3～4周進行抑郁評估。根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，≤8分(無抑郁癥狀)76例(28.9%)；≥21分(有抑郁癥狀)112例(42.6%)，其中嚴(yán)重抑郁癥狀45例(17.1%)。

2.2 術(shù)后抑郁癥狀的相關(guān)因素分析 單因素分析得出，術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生與性別、年齡、術(shù)后病理、術(shù)后有無疼痛、術(shù)后有無感染、陪護、對醫(yī)護人員滿意度相關(guān)(P<0.05)，與手術(shù)部位相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。術(shù)后抑郁癥狀好發(fā)生于女性、術(shù)后病理為惡性、術(shù)后有疼痛、術(shù)后有感染、對醫(yī)護人員滿意度差的患者。年齡分段上，隨著年齡增加，抑郁癥狀發(fā)生可能性逐漸降低；18～30歲與31～45歲兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.834)，46～60歲與>60歲兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.194)。陪護方面，家人陪護發(fā)生術(shù)后抑郁癥狀的可能性最低，少陪護發(fā)生術(shù)后抑郁癥狀的可能性最高；同事陪護與保姆陪護兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.446)。

將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義的7個指標(biāo)，即性別、年齡、術(shù)后病理、術(shù)后有無疼痛、術(shù)后有無感染、陪護、對醫(yī)護人員滿意度作為自變量(X)，根據(jù)抑郁評分，進行多因素Logistic回歸分析，是否發(fā)生抑郁癥狀作為應(yīng)變量(Y)，≥21分為有抑郁癥狀(Y=1)，≤8分為無抑郁癥狀(Y=0)。結(jié)果得出，年齡、術(shù)后疼痛、陪護以及對醫(yī)護人員滿意度為獨立危險因素。見表3。

表2 術(shù)后抑郁癥狀的相關(guān)因素分析

注：性別、術(shù)后病理、術(shù)后疼痛、術(shù)后感染中，Z為Wilcoxon秩和檢驗統(tǒng)計值；年齡、手術(shù)部位、陪護中，H為Kruskal-Wallis H檢驗統(tǒng)計值；r為Spearman秩相關(guān)系數(shù)

2.3 各治療組用藥前后抑郁評分的比較 四組用藥前抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.174，P=0.914)。用藥后，各組抑郁評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.634，P<0.001)；LSD兩兩比較后，對照組評分最高，聯(lián)合組評分最低，鹽酸氟西汀組與米氮平組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。用藥后，鹽酸氟西汀組、米氮平組和聯(lián)合組用藥后抑郁評分均下降(P均<0.001)；對照組用藥前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.887，P=0.071)。見表4。

2.4 各治療組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 米氮平常見的不良反應(yīng)有嗜睡(26.9%，7/26)、疲乏(11.5%，3/26)、食欲增加(7.7%，2/26)；鹽酸氟西汀常見的不良反應(yīng)有胃腸道不適(17.2%，5/29)、厭食(6.9%，2/29)。聯(lián)合組常見的不良反應(yīng)有嗜睡(25.0%，4/32)、疲乏(6.3%，2/32)、胃腸道不適(6.3%，2/32)。見表5。

表3 術(shù)后抑郁癥狀的Logistic分析

變量賦值說明BS.EWaldχ2P值OR值年齡18～30=1,31～45=2,46～60=3,>60=4-1.3120.4468.6610.0030.269術(shù)后疼痛無=0,有=13.8080.80822.227<0.00145.057陪護家人為主=1,同事為主=2,保姆為主=3,少陪護=41.5210.37116.831<0.0014.575對醫(yī)護人員滿意度不滿意=1,無意見=2,滿意=3-2.2840.54217.779<0.0010.102常量0.9971.3980.4890.4852.656是否發(fā)生抑郁癥狀無=0,有=1

表4 各治療組用藥前后評分的比較

注：與用藥前比較，*P<0.001

3 討論

術(shù)后抑郁癥狀是指在手術(shù)治療后常表現(xiàn)悲傷、恐懼、絕望等情緒反應(yīng)［1］，對生活中的許多事情感到淡漠、煩躁，直接影響患者的生活質(zhì)量與身心健康。迄今，有關(guān)術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生機制尚不明確，研究表明，遺傳、疾病、手術(shù)應(yīng)激［2］以及社會心理因素等均與術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)。

我科術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生率為42.6%(112/263)，與國內(nèi)文獻報道的基本一致［2-9］。在術(shù)后抑郁癥狀的相關(guān)性分析中，得出術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生與性別、年齡、術(shù)后病理、術(shù)后有無疼痛、術(shù)后有無感染、陪護、對醫(yī)護人員滿意度有關(guān)，與手術(shù)部位無關(guān)。①女性更易發(fā)生術(shù)后抑郁癥狀。主要是因為女性對外界壓力更敏感，對于術(shù)后機體結(jié)構(gòu)和功能破壞的心理承受能力較弱［3］。②18～30歲與31～45歲兩組年齡段的患者更易發(fā)生術(shù)后抑郁癥狀。此類患者正處于學(xué)習(xí)和工作的關(guān)鍵時期，各方面壓力較其他年齡段大；但孫衛(wèi)等［4］研究得出老年人更易患術(shù)后抑郁癥狀，由于本研究納入60歲以上患者較少，且最大年齡為67歲，得出結(jié)論與之不一致。③術(shù)后病理為惡性的患者，要面臨長期的化放療，以及昂貴的治療費用，即便如此，生存期依然較短，給患者帶來了沉重的精神負(fù)擔(dān)［5］。④術(shù)后疼痛是手術(shù)比較常見的不良反應(yīng)之一，敖琴英等［1］研究得出，疼痛可以引起抑郁，抑郁可以加重疼痛，從而形成惡性循環(huán)，與本研究所得結(jié)論一致。⑤術(shù)后感染是手術(shù)比較常見的不良反應(yīng)之一，也是術(shù)后比較棘手的問題之一。感染控制不佳，往往加重患者病情，使患者更加難受，更易產(chǎn)生焦慮不安等情緒［6］。⑥主要陪護人員為家人的患者發(fā)生術(shù)后抑郁癥狀的可能性低，家人照顧更能使患者得到關(guān)愛、可靠和親密感［7］，更能讓患者毫無顧忌地與之交流溝通，從而釋放一些負(fù)面情緒。⑦患者對醫(yī)護人員的滿意度越高，術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生的可能性越低?；颊吣軌蛟谂c醫(yī)護人員交流中得到更多的尊重、關(guān)心，保持愉悅的心情去面對手術(shù)帶來的改變，更有助于疾病的康復(fù)［8］。本研究對單因素分析得出的有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行Logistic分析，得出年齡、術(shù)后疼痛、陪護以及對醫(yī)護人員滿意度為獨立危險因素。另外，陳豫鹛等［9］研究得出，文化程度低的患者更易發(fā)生抑郁癥狀，本研究對于納入患者的文化程度信息調(diào)查尚不完整，暫未進行統(tǒng)計。

表5 各治療組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(例)

組別例數(shù)嗜睡頭暈疲乏口干胃腸道不適厭食腹瀉食欲增加便秘鹽酸氟西汀組29100052100米氮平組26713100021聯(lián)合組32412020000對照組25100000000

本研究對存在抑郁癥狀的患者進行藥物治療，得出鹽酸氟西汀組、米氮平組和聯(lián)合組用藥后抑郁評分下降(P均<0.001)，即均可以改善術(shù)后抑郁癥狀；聯(lián)合組用藥后，抑郁評分下降程度高于單藥組(P均<0.05)，即治療術(shù)后抑郁癥狀，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單藥治療。用藥后，米氮平常見的不良反應(yīng)有嗜睡(26.9%)、疲乏(11.5%)和食欲增加(7.7%)，鹽酸氟西汀常見的不良反應(yīng)有胃腸道不適(17.2%)和厭食(6.9%)；聯(lián)合組常見的不良反應(yīng)有嗜睡(25.0%)、疲乏(6.3%)、胃腸道不適(6.3%)?？梢钥闯?，鹽酸氟西汀和米氮平合用后，各自常見的不良反應(yīng)發(fā)生率均有下降，由于本研究數(shù)據(jù)過少，有待進一步統(tǒng)計學(xué)分析。

抑郁癥狀的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致情感反應(yīng)失常有關(guān)，還與其優(yōu)勢半球和額葉受損有關(guān)［10-13］。紋狀體、蒼白球、丘腦、皮質(zhì)回路損害，即情緒調(diào)節(jié)回路或影響調(diào)節(jié)這個系統(tǒng)的去甲腺素(NE)和5-HT通路破壞，使NE和5-HT合成低下而產(chǎn)生抑郁［13］。鹽酸氟西汀(百優(yōu)解)是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，其能有效地抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-HT，增加間隙中可供實際利用的這種神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善情感狀態(tài)，治療抑郁性精神障礙［13-15］，并且不良反應(yīng)小、安全性高。米氮平(瑞美隆)可以增強中樞NE和5-HT活性，從而治療抑郁性精神障礙［13-15］。相比鹽酸氟西汀，米氮平起效更快，改善睡眠治療更佳［15］。對于聯(lián)合用藥，療效上的協(xié)同作用，不良應(yīng)上的拮抗作用等機制，目前仍在研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后抑郁癥狀好發(fā)于女性、18～45歲、術(shù)后病理為惡性、伴有術(shù)后疼痛、感染、少陪護、對醫(yī)護人員滿意度差的患者。對這部分患者如果及時給予正確的護理和治療，將有助于其身心健康的恢復(fù)，以便盡快回歸家庭和社會［10-12］。合理的藥物干預(yù)在術(shù)后抑郁癥狀的治療過程中是必要的。鹽酸氟西汀聯(lián)合米氮平治療術(shù)后抑郁癥狀的療效較好，不良反應(yīng)較輕，對于改善患者生活質(zhì)量、提高患者依從性起到了積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 敖琴英,唐四元,劉文捷,等.全程無痛干預(yù)對老年消化道腫瘤患者術(shù)后疼痛及術(shù)后抑郁的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(9):1551-1553.

［2］ 段寶玲,孫巧惠,邊東梅,等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后抑郁和焦慮的臨床特征［J］.中國臨床康復(fù),2003,30(1):4157.

［3］ Yuan Y,Chen YP,Boyd-Kirkup J,et al.Accelerated aging-related transcriptome changes in the female prefrontal cortex［J］.Aging Cell,2012,11(5):894-901.

［4］ 孫衛(wèi).老年患者全麻術(shù)后抑郁狀態(tài)的調(diào)查研究［J］.調(diào)查與實驗研究,2011,49(25):15-16.

［5］ 許夢丹,張曉曄,林佳.度洛西汀聯(lián)合米氮平治療肺癌化療患者抑郁的臨床研究［J］.實用藥物與臨床,2014,17(9):1147-1150.

［6］ 陳麗萍.綜合護理干預(yù)對子宮肌瘤患者術(shù)后感染及心理狀態(tài)的影響［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(7):823-824.

［7］ 黃國秀.眼耳鼻喉科破壞性手術(shù)患者術(shù)后抑郁與社會支持的相關(guān)性研究［J］.解放軍護理雜志,2001,18(4):18-19.

［8］ 岳莉莉,柏光澤.心理康復(fù)對老年腦出血患者術(shù)后抑郁的效果分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(8):53-57.

［9］ 陳豫鹛.社會支持因素與肝膽腫瘤患者術(shù)后抑郁的相關(guān)性分析［J］.河北醫(yī)藥,2013,35(7):1086-1087.

［10］葉頂英.高血壓性腦出血患者術(shù)后抑郁的相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(2):357-358.

［11］李增新,徐杰.護理干預(yù)對骨折患者術(shù)后抑郁和焦慮狀態(tài)的影響［J］.北華大學(xué)學(xué)報,2014,15(5):649-651.

［12］歐陽云.45歲以下婦女子宮切除術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生情況及影響因素［J］.廣東醫(yī)學(xué),1997,18(5):316-317.

［13］李曉晶,馬欣欣,李素琴.抑郁癥發(fā)病機制與藥物治療研究進展［J］.河北醫(yī)學(xué),2006,28(2):130-131.

［14］聞芳.產(chǎn)后抑郁治療新進展［J］.中國婦幼保健,2014,29(4):13-15.

［15］趙德晟.米氮平治療失眠癥的臨床療效分析［J］.臨床合理用藥,2014,7(3):45-47.

Clinical study on effect of drug intervention on the depression after operation

SHAN Hui-lian,ZHANG Xian-ru

(The Tenth Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110020,China)

Objective To investigate the incidence and related factors of depression after operation,and compare the efficacy on depression after operation improved by different drugs.Methods 263 cases were conducted by hospitalization data survey,depression evaluation and medical staff satisfaction survey.Depression patients were randomly divided into fluoxetine group,mirtazapine group,combined group and control group,and the course of treatment lasted for 2～3 months.Results The incidence of depression after operation was 42.6%;depression after operation often occurred in female (r=-0.154,P=0.013),18～45 years old (r=-0.134,P=0.030),malignant tumor (r=-0.248,P<0.001) postoperative pain(r=-0.629,P=0.027),postoperative infection(r=-0.480,P<0.001),less accompany (r=0.560,P<0.001),lower medical staff satisfaction (r=-0.554,P<0.001),and it had nothing to do with the operation site (P>0.05).Depression scores of fluoxetine group,mirtazapine group and combined group all decreased after treatment (P<0.001),and combined group decreased more obviously than the single drug groups(P<0.05).Conclusion For the patients prone to depression after operation,reasonable drug intervention is necessary;and the curative efficacy of fluoxetine combined with mirtazapine on depression after operation is better than that of single drug,and the adverse reactions are mild,it is worthy of clinical application.

Depression after operation;Analysis of related factors;Mirtazapine;Fluoxetine

2015-03-11

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第十普通外科，沈陽 110020

10.14053/j.cnki.ppcr.201509015