楊 敏， 郭明陽， 呼永河， 羅 勇， 張 俊， 贠明東， 袁維利， 晏 姣

(中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都610083)

熱痹是因熱毒流注關(guān)節(jié)，或內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，與熱相搏而致的痹病，以關(guān)節(jié)疼痛、紅腫灼熱、屈伸不利、得冷稍舒為主要表現(xiàn)［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱痹大都和自身免疫密切相關(guān)，相當(dāng)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病的范疇，其治療藥物多具有較大副作用和較高成本，因此探尋高效、低毒、治療順應(yīng)性高的中藥提取物一直是近年來痹證研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。青蒿是傳統(tǒng)的清虛熱藥，研究表明，其提取物青蒿素及相關(guān)衍生物具有很強(qiáng)的免疫抑制活性，對痹證，尤其是實(shí)熱痹證顯示出強(qiáng)大的治療潛力。青蒿提取物是從傳統(tǒng)中藥黃花蒿中提取出的一類活性物質(zhì)，其有效單體成分青蒿素是中國擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的抗瘧新藥［3］，由于腦型瘧疾的發(fā)病機(jī)制與自身免疫有關(guān)，因此人們推測青蒿素除直接殺滅瘧原蟲外，還可能具有免疫調(diào)節(jié)作用［4］。通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及一些臨床研究證實(shí)，青蒿素及其衍生物具有很強(qiáng)的免疫抑制活性，對RA 等自身免疫性疾病也顯示出潛在的治療作用，有良好的開發(fā)前景，但目前還缺乏確切、科學(xué)的臨床依據(jù)。因此，本實(shí)驗(yàn)擬對青蒿提取物治療熱痹證的療效進(jìn)行初步探討。

1 病人和試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.1 病例選擇 本試驗(yàn)采取隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，試驗(yàn)方案由成都軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過后實(shí)施，受試者均簽署知情同意書。病人來源為在我院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病門診或住院部就診的RA 患者。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)急性期反應(yīng)物，如血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)至少一項(xiàng)呈高滴度陽性。(2)符合中醫(yī)熱痹標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指導(dǎo)原則》制定，其主癥為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，皮溫高、觸痛、活動(dòng)受限，次癥為晨僵、發(fā)熱、體溫＞37.5 ℃、口渴或渴不欲飲、汗出、面赤、咽痛、大便秘結(jié)、小便黃、口瘡、煩悶，舌脈為舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。具有主癥和次癥10 項(xiàng)中的4 項(xiàng)以上者，結(jié)合舌脈，可診斷為熱毒痹阻證。(3)住院病人。(4)男女不限。(5)年齡18～65 歲。(6)無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等重要臟器疾病。(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其它臨床試驗(yàn)。(2)肝腎功能明顯異常(即指標(biāo)高于正常值1 倍以上)，有嚴(yán)重心血管或血液系統(tǒng)疾病。(3)處于孕期、哺乳期或準(zhǔn)備生育。(4)嚴(yán)重胃腸道疾病。(5)試驗(yàn)藥物禁忌癥、過敏。(6)不能接受治療方案，或研究者認(rèn)為不適合參加該試驗(yàn)的其他任何原因。(7)不具備法律能力或法律能力受限制。

1.2 分組及治療 62 例病人隨機(jī)分為治療組(32 例)和對照組(30 例)。其中，對照組根據(jù)RA 診療規(guī)范，采用常規(guī)抗風(fēng)濕治療;治療組加用青蒿水煎劑，采用青蒿30 g，水煎服，早晚各一次，治療觀察時(shí)間為8 周。

1.3 觀察指標(biāo) 癥候積分評定參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定，其中關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、活動(dòng)受限、發(fā)熱、晨僵按無、輕、中、重分級，分別記0、1、2、3 分;皮溫高、口渴、汗出、面赤、咽痛、大便秘結(jié)、小便黃、口瘡、煩悶按有無，分別記0 和1分;舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)按有無，分別計(jì)0 和1 分。次要指標(biāo)包括在治療前后檢測CRP、ESR、TNF-α、IL-1、IL-6與IL-8 的水平。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 總體療效判定參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。(1)顯效 中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善，積分減少≥70%。(2)有效中醫(yī)臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少20% ～70%。(3)無效 中醫(yī)臨床癥狀和體征改善不明顯，積分減少＜20%。計(jì)算公式(尼莫地平法)為［(治療前積分-治療后積分) ÷治療前積分］ ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 配對t 檢驗(yàn)比較各時(shí)間點(diǎn)治療前后的差異，協(xié)方差分析比較治療后各時(shí)間點(diǎn)的組間差異，兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組總體療效的差異，所有檢驗(yàn)顯著性水平均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 62 例病人中，男28 人，女34 人，平均年齡(44.56 ±15.13)歲。其中，治療組32 例，男13人，女19 人，平均年齡(45.59 ±16.11)歲，平均病程(3.52 ±1.25)年;對照組30 例，男女各15 人，平均年齡(43.47 ±14.20)歲，平均病程(3.66 ±1.32)年。兩組年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明具有可比性。

2.2 急性期炎癥指標(biāo)變化 治療后第8 周，治療組各急性期炎癥指標(biāo)，如ESR (t =5.512，P =0.000)、CRP (t =5.028，P=0.000)、TNF-α (t =10.926，P=0.000)、IL-1(t=7.756，P=0.001)、IL-6 (t=4.043，P =0.000)、IL-8(t =4.401，P=0.000)較治療前均有顯著改善;對照組除TNF-α 和IL-1 外，其余指標(biāo)亦有不同程度的改善。但方差分析顯示結(jié)果，治療組各指標(biāo)，如ESR (F=9.162，P=0.004)、CRP (F = 32.682，P = 0.000)、TNF-α (F =51.888，P =0.000)、IL-1 (F =18.433，P =0.000)、IL-6(F=9.881，P =0.003)、IL-8 (F=18.367，P=0.000)的改善程度均明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組急性期炎癥指標(biāo)變化

2.3 兩組熱痹證總體療效比較 治療后第8 周，對照組有30.00% 的病人顯效，26.67% 有效，總有效率僅為56.67%;治療組65.63%顯效，21.87%有效，總有效率達(dá)87.50%。兩組總體療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H =-3.059，P =0.001)，即青蒿提取物治療熱痹證的作用明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組總體療效比較

3 討論

痹證是涵蓋RA 等自身免疫性疾病的一種古老的世界性病證，目前尚無徹底治愈的有效方法。RA 治療的目標(biāo)主要在于臨床緩解，控制病理損害進(jìn)一步發(fā)展［5-6］，相關(guān)藥物除傳統(tǒng)的非甾體類和抗風(fēng)濕藥外，生物制劑越來越成為RA治療的主流。但是，用這些藥物治療的RA 病人幾乎都要承受較大的藥物副作用和較高的治療成本，而且僅有70%的病人能達(dá)到臨床緩解［6］。大量研究表明，一些中藥免疫調(diào)節(jié)劑具有高效、低毒和無依賴性等特點(diǎn)，已經(jīng)在風(fēng)濕病臨床上廣泛使用［7］。青蒿是傳統(tǒng)中藥，為菊科植物黃花蒿的地上部分，早在長沙馬王堆漢墓中就有其作為藥物的文字記載，該植物主要含有青蒿素、青蒿甲素、青蒿丙素、青蒿酸、青蒿內(nèi)酯、黃酮、香豆素和揮發(fā)油等成分［3，8-9］。研究表明，青蒿的主要有效成分青蒿素有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，主要表現(xiàn)為(1)輕、中度抑制中性粒細(xì)胞、干擾其吞噬功能。(2)減少巨噬細(xì)胞和脾細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，尤其是TNF-α。(3)抑制或提高T 和B 淋巴細(xì)胞功能［11］。此外，青蒿提取物還可以劑量和時(shí)間依賴的方式抑制炎性細(xì)胞因子TNF-ɑ 和IL-6 的釋放，從而對膿毒癥小鼠起到抗炎效應(yīng)［10］，并能下調(diào)小鼠的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，從而表現(xiàn)出對自身免疫疾病的治療潛力［11］。影象學(xué)和病理學(xué)資料顯示，青蒿提取物可通過減少抗Ⅱ型膠原抗體反應(yīng)和炎癥細(xì)胞對大鼠關(guān)節(jié)的浸潤作用，從而顯著減輕大鼠足爪的腫脹［12］。綜上所述，中藥青蒿對風(fēng)濕類疾病具有較好的治療潛力。

由于大多數(shù)風(fēng)濕類疾病在活動(dòng)期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限、低燒等不適，類似于中醫(yī)的熱痹證，故病人在此階段往往承受巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。青蒿是傳統(tǒng)的清虛熱藥，但亦廣泛運(yùn)用于清濕熱痰濁，如《重訂通俗傷寒論》所記載的蒿芩清膽湯［13-14］、 《圣濟(jì)總錄》所記載的蒿豉丹等。本實(shí)驗(yàn)著眼于觀察青蒿對熱痹證的治療作用，對62 例患者進(jìn)行了為期8 周的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)青蒿治療組中的急性期炎癥標(biāo)志物(如ESR、CRP、TNFa、IL-1、IL-6、IL-8)較治療前均有顯著改善(P ＜0.05)，改善程度亦顯著好于對照組(P ＜0.05)。在總體療效上，治療組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、晨僵、皮溫高、口渴、汗出、面赤、咽痛、大便結(jié)、小便黃、口瘡、煩悶等熱痹征象顯著改善，總有效率高達(dá)87.50%，明顯好于對照組(P ＜0.05)。這些結(jié)果表明，青蒿不僅可清虛熱、止煩亂，還能用于實(shí)熱痹證的治療，對改善活動(dòng)期RA 癥狀及提高療效具有重要的作用。

在治療過程中，兩組均出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞輕度減少的病人各1 例，其癥狀輕微，在調(diào)整常規(guī)抗風(fēng)濕藥甲氨喋呤用量后自行恢復(fù)，推測此2 例副反應(yīng)發(fā)生的原因可能與甲氨喋呤有關(guān)，因?yàn)樵趯⑵溆昧繌?5 mg/周下調(diào)到10 mg/周后，2 例患者均恢復(fù)正常。

由于納入熱痹證患者的數(shù)量較少，故本實(shí)驗(yàn)僅對青蒿提取物治療熱痹證的作用進(jìn)行了初步探討。結(jié)果顯示，青蒿改善急性期反應(yīng)物ESR、CRP，抑制致炎細(xì)胞因子TNFα、IL-1、IL-6、IL-8，與以往的研究結(jié)果一致［15-18］，為青蒿治療熱痹證提供了進(jìn)一步的依據(jù)。盡管如此，尚需大樣本的隨機(jī)對照證據(jù)的支持。

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