占文鋒，林楓，葉啟文，李林立

福建省寧德閩東醫(yī)院普外十三區(qū)，福建寧德 355000

腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床效果及對(duì)并發(fā)癥影響效果

占文鋒，林楓，葉啟文，李林立

福建省寧德閩東醫(yī)院普外十三區(qū)，福建寧德 355000

目的研究膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療在患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。方法隨機(jī)選取該院近年收治的膽總管結(jié)石患者共90例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)操作，觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)操作。對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率差異性。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)膽1例,經(jīng)引流治愈;殘余結(jié)石膽總管結(jié)石2例,術(shù)后6周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出,無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)后各項(xiàng)情況恢復(fù)均較快；并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后切口感染及疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。各項(xiàng)對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療療效較優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)較快且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有臨床推廣價(jià)值。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡；并發(fā)癥

肝膽為消化系統(tǒng)重要器官，受生活習(xí)慣改變的影響，人們的飲食結(jié)構(gòu)改變，飲食不規(guī)律，不健康，使得肝膽疾病，尤其是膽總管結(jié)石的發(fā)病率不斷的升高[1]。該疾病治療容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活，臨床多行膽總管取石術(shù)+膽囊切除術(shù)治療，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)差；近期隨微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，有學(xué)者推薦將腹腔鏡應(yīng)用至膽總管取石術(shù)[2]。該研究重點(diǎn)探討了該術(shù)式對(duì)提升手術(shù)效果、減少并發(fā)癥發(fā)生率的價(jià)值，現(xiàn)分析2013年6月—2014年8月間收治的膽總管結(jié)石患者90例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的膽總管結(jié)石患者共90例。所有患者均無(wú)并發(fā)癥及其它系統(tǒng)的疾病，肝腎功能均基本正常。行隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各組45例。觀察組中男患24例，女患21例；平均年齡（53.92±4.24）歲；平均體重為（65.12± 7.68）kg；平均病程（5.93±2.42）年。對(duì)照組中男患23例，女患 22例；平均年齡（52.53±5.27）歲；平均體重為（63.52±6.93）kg；平均病程（5.71±2.04）年。

1.2 一般方法

在手術(shù)前對(duì)患者的身體情況進(jìn)行術(shù)前檢查、評(píng)定，確認(rèn)能進(jìn)行手術(shù)，擇期手術(shù)。手術(shù)前和患者及患者家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在患者及患者家屬了解并同意手術(shù)時(shí)方可準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前患者禁食12 h，禁飲6 h，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的清洗準(zhǔn)備，留置胃管，術(shù)前清潔洗腸，進(jìn)行除毛備皮以及交叉配血備用等準(zhǔn)備。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行開腹手術(shù)治療。經(jīng)患者右上腹作斜行切口，逐層入腹，找到膽囊，并將膽囊切除，結(jié)扎膽囊管，切開膽總管，取石鉗取出膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查膽總管通常，無(wú)殘余結(jié)石，縫合膽總管，切口逐層縫合。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格的檢測(cè)患者的生命體征，同時(shí)給予患者補(bǔ)液治療?；颊咝g(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液治療，行胃腸減壓、禁食，予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等相關(guān)治療，再逐漸進(jìn)流食，同時(shí)逐漸減少補(bǔ)液量。

1.2.2 觀察組 觀察組通過(guò)腹腔鏡實(shí)施手術(shù)。行四孔法操作，建立人工氣腹并將膽囊三角解剖。腹腔鏡下切除膽囊并生物夾夾閉膽囊管，將患者膽總管前壁漿膜分離后暴露肝、膽總管。持針夾持7號(hào)針頭穿刺膽總管,拔出針頭見膽汁流出證實(shí)為膽總管后，將膽總管縱向切開1～1.5 cm左右，置入導(dǎo)尿管。此時(shí)可使用加壓醫(yī)用水槍，利用生理鹽水將細(xì)小結(jié)石沖出，若結(jié)石較大可行膽道鏡探查并利用取石籃取出。取石結(jié)束后需留T管保障正常引流，將膽總管予3-0可吸收線縫合，T管注水查看是否已經(jīng)嚴(yán)密縫合膽總管。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者在不同治療操作下手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，記錄各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況與程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果指出觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，但術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)狀況對(duì)比（x±s）

2.2 并發(fā)癥情況

統(tǒng)計(jì)兩組中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，結(jié)果指出，兩組均以疼痛及切口感染為術(shù)后主要并發(fā)癥，且除膽瘺外，觀察組切口感染、疼痛出現(xiàn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、嘔吐以及上腹部絞痛等不適感，嚴(yán)重時(shí)易引發(fā)膽源性胰腺炎或急性化膿性胰腺炎，進(jìn)而演變?yōu)橹匕Y膽管炎。通常臨床治療采用手術(shù)操作將結(jié)石取出，例如利用十二指腸鏡取出、腹腔鏡或開腹手術(shù)等[3]。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡下實(shí)施取石操作切口更小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕[4]，因此患者在微創(chuàng)治療下可更快恢復(fù)。

根據(jù)該次研究結(jié)果，觀察組由于腹腔鏡手術(shù)操作準(zhǔn)備工作相對(duì)繁瑣，在手術(shù)時(shí)間上較長(zhǎng)，為（72.3±8.4）m in，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（60.5±6.4）min。但由于腹腔鏡手術(shù)下患者創(chuàng)口長(zhǎng)度較小，術(shù)后創(chuàng)口能夠在短時(shí)間內(nèi)愈合，因此觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均更短，分別為（47.5±6.3）h、（8.2±1.7）d，而對(duì)照組則長(zhǎng)達(dá)（71.8± 9.1）h和（13.1±2.5）d。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者臟器影響較小，需注意在手術(shù)操作結(jié)束后對(duì)腹腔中血污沖洗干凈，盡量減少術(shù)后腹腔內(nèi)臟器粘連可能性。研究中觀察組患者于術(shù)后2 d內(nèi)排氣，對(duì)照組則為術(shù)后3 d內(nèi)，證明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者臟器功能影響程度較輕。但是,進(jìn)行該術(shù)式需注意,與常規(guī)開腹手術(shù)相比,由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾較小,腹腔粘連較輕,因此,T管拔出時(shí)間交常規(guī)手術(shù)術(shù)后2周要延長(zhǎng),建議至少4周。術(shù)后并發(fā)癥方面，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小、出血量及術(shù)后恢復(fù)均具有優(yōu)勢(shì)，因此觀察組患者在疼痛、切口感染及傷口出血發(fā)生率上均偏低，分別僅占13.3%、8.9%、6.7%。

結(jié)合該例及既往資料的研究結(jié)果，可以將腹腔鏡膽總管取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)總結(jié)為如下幾點(diǎn)：①腹腔鏡視野清晰、操作靈活，可保證術(shù)中清晰暴露視野[5]，從而避免傷及其它組織、有效取出結(jié)石。本例觀察組術(shù)后結(jié)石殘留、膽瘺發(fā)生率略低于對(duì)照組，與張衛(wèi)國(guó)等人的結(jié)論類似[6]，可直接證實(shí)本論點(diǎn)。②氣腹環(huán)境下，腹腔、盆腔均保持高壓力狀態(tài)，這有助于提升血管張力[7]，從而減少術(shù)中出血量，同時(shí)氣腹可降低對(duì)腸道的干擾[8]，這有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)]。③腹腔鏡下止血明確，可利用多種先進(jìn)設(shè)備，如單雙級(jí)電鉤等迅速?gòu)氐字寡猍10]，這亦有助于提升手術(shù)效果。

綜上所述，采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石能夠達(dá)到更優(yōu)療效，該手術(shù)對(duì)腹腔鏡技術(shù)提出更高要求,在具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)和膽道鏡的操作和術(shù)中套石網(wǎng)取石技術(shù)，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網(wǎng)籃取石相結(jié)合,療效顯著?；颊咝g(shù)后恢復(fù)狀況更優(yōu)且并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此具有臨床推廣價(jià)值。術(shù)后需注重對(duì)患者的臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)并發(fā)癥予以一定程度控制，提升臨床治療有效性。

[1]范淑君.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(2):154-156.

[2]陳盛,鄭江華,區(qū)應(yīng)亮，等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(11):1213-1217. [3]汪意青,顧強(qiáng),徐紅星，等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床療效觀察及分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(3):363-365.

[4]吳基洲,刁占琳.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(6):455-456.

[5]吳鳴宇,張志強(qiáng),顧煒，等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的安全性評(píng)價(jià)及療效[J].肝膽外科雜志,2014,22(5):338-341.

[6]張衛(wèi)國(guó),沈海龍,陳曉波，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(3):364-365.

[7]鄭修宇,陳曉鵬.開腹與腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(3):409-412.

[8]王慶豐.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)對(duì)患者胃腸道功能及生活質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(5):666-669.

[9]黃燕金,梁永任,廖均平，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對(duì)患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(20):44-47,58.

[10]趙書華,劉訓(xùn)強(qiáng),孫敏等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)52例臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(9):101-102,106.

Effect of the Clinical Effect of Laparoscopic Choledocholithotom y for choledocholithiasis and Its Influence on the Com p lications

ZHANWen-feng1,LIN Feng2,YE Qi-Wen3,LILin-li4
ThirteenWard,Departmentof General Surgery,Mindong Hospital,Ningde,Fujian Province,355000 China

ObjectiveTo study the superiority of laparoscopic choledocholithotomy in the postoperative recovery and comp lications of patients with choledocholithiasis.M ethods90 patients with choledocholithiasiswere selected as the research object,and randomly divided into control group and observation group.The control group was treated by routine operation,while the observation group was treated by laparoscopic operation.The postoperative recovery status and comp lication rate of the two groupswere compared.ResultsThe operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group,while other recovery status of the observation group were significantly better than those of the control group.The rates ofwound infection and pain in the observation group were significantly lower than those of control group.The differences above showed statistical significance (P<0.05).ConclusionFor patientswith choledocholithiasis,laparoscopic choledocholithotomy has a better treatment effect, in which patients recovered quickly and the low rate of complications is lower,therefore it isworthy of promotion in clinic.

Common bile duct calculi;Laparoscopy;Comp lications

R657.4

A

1674-0742（2015）07（b）－0037-02

2015-04-17）

占文鋒（1984-），男，福建寧德人，本科，研究方向：腹部外科。