冒秀宏，孫衛(wèi)和，崔廣清，李旭忠

江蘇省東臺(tái)人民醫(yī)院ICU，江蘇東臺(tái) 224200

抗生素降階梯治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床探討

冒秀宏，孫衛(wèi)和，崔廣清，李旭忠

江蘇省東臺(tái)人民醫(yī)院ICU，江蘇東臺(tái) 224200

目的研究和探討對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者采用抗生素降階梯治療的臨床情況及效果。方法隨機(jī)選擇2012年6月—2014年6月以來(lái)，在該院重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者88例。將他們根據(jù)抽簽法劃分成對(duì)照組和觀察組（各有44例），對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療方法進(jìn)行臨床治療，觀察組使用抗生素降階梯方法進(jìn)行臨床治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行分析、比較和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，觀察組患者在抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間以及臨床總有效率（93.18%）方面均顯著高于對(duì)照組的61.36%，組間對(duì)比的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論使用抗生素降階梯療法對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行臨床治療的效果明顯，治療時(shí)間短。因此，它是一種科學(xué)、理想、有效的臨床治療方法。

重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；抗生素；降階梯治療；臨床效果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，簡(jiǎn)稱(chēng)VAP（Ventilatorassociatedpneumonia），是重癥監(jiān)護(hù)病房中常見(jiàn)的一種院內(nèi)獲得性肺炎。它主要指的是患者在進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后一直到拔管48 h期間所出現(xiàn)的肺炎病癥[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣治療的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，它對(duì)患者的生命安全危害極大，容易導(dǎo)致患者死亡，因此，必須要加強(qiáng)對(duì)癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床治療效果[2]。該研究隨機(jī)擇選2012年6月—2014年6月之間，該院重癥監(jiān)護(hù)病房出現(xiàn)的88例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。參照抽簽法對(duì)他們進(jìn)行平均分組（對(duì)照組和觀察組）分方法（常規(guī)方法與抗生素降階梯療法）診治，然后用用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行分析和對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年6月—2014年6月期間，在該院重癥監(jiān)護(hù)病房出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者88例。所有病人年齡在17～90歲范圍內(nèi)，平均年齡（54.8±6.4）歲；主要有 35例女性和 53例男性患者。腦外傷45例，腦血管意外患者20例，多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克患者23例。根據(jù)抽簽法將88例患者平均的劃分成兩組，即：對(duì)照組患者44例，年齡17～90歲，平均（55.0±5.9）歲；女性16例，男性28例。腦外傷21例，腦血管意外9例，多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克14例。觀察組患者44例，年齡17～90歲，平均年齡為（54.2±6.1）歲；女性19例，男性25例。腦外傷24例，腦血管意外11例，多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克9例。經(jīng)過(guò)臨床診斷，兩組患者的臨床表現(xiàn)均符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的確診標(biāo)準(zhǔn)，并且在年齡、性別、病程等方面的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施傳統(tǒng)臨床治療方法。具體方法為：抗生素升級(jí)治療，由低級(jí)到高級(jí)、由單藥到聯(lián)合用藥，若療效不佳時(shí)再升級(jí)使用更高一級(jí)的抗菌藥物，或幾天后病原學(xué)結(jié)果回報(bào)再調(diào)整抗菌藥物。

1.2.2 觀察組 對(duì)患者采用抗生素降階梯方法進(jìn)行臨床治療。具體方法為：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療指南以及本院近期VAP病原菌流行特點(diǎn)選用抗菌藥物，爭(zhēng)取抗感染覆蓋率在90%。如病房中近期病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，給予患者碳青酶烯類(lèi)（或頭孢吡肟），聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)或頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林舒巴坦進(jìn)行治療，有時(shí)甚至三類(lèi)藥聯(lián)合使用；若病房中近期MRSA流行，予碳青酶烯類(lèi)（或頭孢吡肟或頭孢哌酮舒巴坦）聯(lián)合萬(wàn)古霉素；必要時(shí)甚至加用抗真菌藥物治療。同時(shí)送檢病原學(xué)檢查。在用藥48～72 h，此時(shí)有關(guān)病原學(xué)檢查結(jié)果已回報(bào)，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。其他治療，包括早期復(fù)蘇、器官功能支持治療、營(yíng)養(yǎng)、免疫調(diào)理等兩組無(wú)差異。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈:患者的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀、體征完全消失，細(xì)菌學(xué)等臨床檢驗(yàn)結(jié)果全部正常[3]；顯效：病人的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)、體征基本消除或出現(xiàn)明顯減輕，細(xì)菌學(xué)等臨床項(xiàng)目檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，有些項(xiàng)目結(jié)果恢復(fù)正常；有效：患者的各種臨床癥狀、體征有所減輕，細(xì)菌學(xué)等臨床項(xiàng)目檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者的各種臨床癥狀、體征無(wú)減輕，臨床項(xiàng)目檢查結(jié)果無(wú)好轉(zhuǎn)；總有效率=（治愈+顯效+有效）/總病例數(shù)*100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)全部患者的臨床治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的臨床治療情況

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組與對(duì)照組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較，前者顯著優(yōu)于后者，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果對(duì)比[（x±s），d]

2.2 比較兩組患者的臨床治療效果

臨床對(duì)比得到，對(duì)照組的臨床治療總有效率是61.36%（27/44），觀察組的臨床治療總有效率高達(dá)93.18%（41/44），可見(jiàn)觀察組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌主要是革蘭陰性菌[4]，其途徑通常是細(xì)菌感染、糞菌感染等。臨床上傳統(tǒng)的治療方法多為抗生素升級(jí)治療，即采用多種廣譜抗生素進(jìn)行長(zhǎng)期治療，這就容易導(dǎo)致患者體內(nèi)的正常菌群出現(xiàn)改變，造成致病菌定植氣道，提高病菌的耐藥性。同時(shí)，由于在使用呼吸機(jī)時(shí)需要進(jìn)行氣管插管，導(dǎo)致患者呼吸道防御功能下降，口咽部的細(xì)菌會(huì)直接通過(guò)插管管壁進(jìn)入支氣管肺部，從而增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。多年臨床實(shí)踐表明，抗生素升級(jí)治療往往達(dá)不到迅速有效控制感染的目的，還會(huì)造成炎癥進(jìn)一步發(fā)展，加重病情。決定患者預(yù)后的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]即是抗生素的使用不當(dāng)。另外，鑒于患者病期加長(zhǎng)，病情加重，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也逐漸變差，機(jī)體抵抗力、免疫力隨之下降，這時(shí)候即使更換更強(qiáng)有力的抗菌藥物，也不一定能改善患者的預(yù)后和病死率。

專(zhuān)家在2001年3月于比利時(shí)布魯塞爾召開(kāi)的第21界急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國(guó)際研討會(huì)上提出抗生素降階梯療策略，為嚴(yán)重細(xì)菌感染的治療提出了最佳方案。降階梯治療要求在治療第一階段就應(yīng)用最佳的廣譜抗生素，將革蘭氏陰性與革蘭氏陽(yáng)性等一切有可能導(dǎo)致感染的致病菌覆蓋，及時(shí)控制感染，即抗生素“一步到位，重拳出擊”的原則；用藥48～72 h內(nèi)，病情有所控制、臨床癥狀有所改善，體溫降低，這時(shí)第二階段一些細(xì)菌學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)已回報(bào)，相應(yīng)的再調(diào)整抗生素，針對(duì)性開(kāi)展治療。初始選擇抗菌藥物的依據(jù)是患者臨床表現(xiàn)、感染的嚴(yán)重程度、本地區(qū)及本科室細(xì)菌流行病學(xué)狀況還有藥敏資料。針對(duì)性治療強(qiáng)調(diào)微生物學(xué)支持。另外，降階梯治療應(yīng)重視用藥的早期性和及時(shí)性。一旦耽誤使用（大于或等于24 h），也是患者死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示，降階梯治療適用于VAP患者。Eachempail等[7-8]對(duì)138例外科ICU VAP患者進(jìn)行抗感染的降階梯治療，發(fā)現(xiàn)雖然不能縮短ICU留治時(shí)間，但可有效提高初始治療抗菌藥物品種選擇合理率級(jí)降低肺炎復(fù)發(fā)率，且不影響病死率。本觀察也顯示，在抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間上均明顯短于采用常規(guī)治療的患者，且臨床治療總有效率達(dá)到了93.18%（41/44），明顯高于常規(guī)治療患者（61.36%），組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)升階治療方法的臨床有效率一般在60%～80.0%之間，且治療時(shí)間多在2～4周。這就表明，在重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床治療過(guò)程中，采用抗生素降階梯診治能夠有效控制感染，提高臨床治療效果，增強(qiáng)患者的生存質(zhì)量，加快患者康復(fù)，以更好的推動(dòng)患者早日康復(fù)。

[1]王宇,劉鳳奎,馬穎杰.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)與病原學(xué)分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,10(7):25-27.

[2]崔東,劉蒙蒙.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素探析[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012,14(9):488-489.

[3]李沛.抗生素降階梯治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,27(4):458-460.

[4]Kollef MH,Sherman G.Inadequate antimicrobial treatment of infection:a risk factor for hospital mortality among criticallyⅢ patients.Chest, 1999,115(2):462-474.

[5]衣米提·阿不都拉,阿力木江·阿不都外力.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床及病原學(xué)分析[J].大家健康：學(xué)術(shù)版,2014,8(11): 121-122.

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[8]詹美紅,徐玲芬.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013(25):87-89.

Clinical Observation of Antibiotic De-escalation Therapy for Ventilator-associated Pneumonia in ICU

MAO Xiu-hong,SUNWei-he,CUIGuang-qing,LIXu-zhong
ICU,Dongtai People's Hospital of Jiangsu Province,Dongtai Jiangsu Province,224200 China

Ob jectiveTo study and discuss the clinical situation and effect of de-escalation therapy for ventilator-associated pneumonia in patients using antibiotics.M ethods88 cases treated with ventilator associated pneumonia patients in ICU were random selected in June 2012 to June 2014,They will be divided into two groups according to the draw method average (each group has 44 cases),the patients in the control group using conventionalmethods of clinical treatment,the observation group were treated with antibiotic escalationmethod in clinical treatment,and comparison,statistics and analysis of two groups of patientswith clinical diagnosis and effect.ResultsThe statistical comparison shows,patients in the observation group use time,mechanical ventilation time,infection control time,hospitalization time and the total clinical effective rate in antibiotics(93.18%)were significantly better than the control group (61.36%),differences between the groups were significant,with statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe use of antibiotic de-escalation therapy for clinical treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with obvious effect,short treatment time.Therefore,it is a kind of ideal,scientific,effective clinical treatmentmethod.

ICU;Ventilator associated pneumonia;Antibiotic;De-escalation therapy;Clinical effect

R563.1

A

1674-0742（2015）07（b）－0127-03

2015-03-26）

冒秀宏（1981-），女，鹽城東臺(tái)人,本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。