呂艷霞

摘 要：目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正處于一個(gè)關(guān)鍵階段，“十二五”規(guī)劃將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革放在了重要地位。而英國(guó)作為世界上最早實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，是第一個(gè)“福利國(guó)家”，它的國(guó)家衛(wèi)生制度有力地保障了全體國(guó)民的生命健康，而且在醫(yī)療消費(fèi)方面體現(xiàn)了相對(duì)公平的原則。從國(guó)家衛(wèi)生制度的籌資、醫(yī)療衛(wèi)生提供等多個(gè)方面詳細(xì)介紹國(guó)家衛(wèi)生制度。并將國(guó)家衛(wèi)生制度與中國(guó)的醫(yī)療保障制度相似處進(jìn)行比較，借鑒其中成功的經(jīng)驗(yàn)并對(duì)中國(guó)的醫(yī)療保障制度改革的提出一些意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：英國(guó)；國(guó)家衛(wèi)生制度；初級(jí)衛(wèi)生保??；啟示

中圖分類號(hào)：D6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）34-0303-03

當(dāng)前，中國(guó)正處在重組與改革中國(guó)醫(yī)療保障制度的階段。英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生制度（National Health Service，簡(jiǎn)稱NHS）一直引起世人的廣泛注意，在中國(guó)的醫(yī)改的熱潮中，國(guó)家行政部門等對(duì)英國(guó)的NHS頗為青睞，試圖從NHS的籌資、衛(wèi)生服務(wù)的提供等角度探究解決中國(guó)醫(yī)療改革的難題。

一、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度簡(jiǎn)介

英國(guó)是個(gè)福利型社會(huì)保障制度的國(guó)家，它的醫(yī)療制度有力地保障了國(guó)民的生命健康。1948年，英國(guó)依據(jù)《國(guó)民健康服務(wù)法》建立了國(guó)家衛(wèi)生制度，原則是以稅收為基礎(chǔ)，政府分配預(yù)算，所有英國(guó)國(guó)籍的公民或者在英國(guó)有居住權(quán)的人都可以享有基本的免費(fèi)醫(yī)療。這種體制主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%國(guó)人。NHS的宗旨是：視患者的實(shí)際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務(wù)。NHS這個(gè)體系面向全體人民免費(fèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使英國(guó)成為了發(fā)達(dá)國(guó)家當(dāng)中衛(wèi)生成本最低，健康績(jī)效最好的國(guó)家之一[1]。2012年英國(guó)總?cè)丝? 370萬(wàn)，英國(guó)的期望壽命自2003年以來(lái)一直處于緩慢的上升趨勢(shì)，到2012年男性預(yù)期壽命為79.1歲，女性為82.9歲。孕婦的死亡率（每10萬(wàn)例活產(chǎn)中所占比例）也從2005年的13.0降到了2012年的12.0。嬰兒死亡率（每千例活產(chǎn)兒）也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)從2003年的5.3降低到了2012年的4.1。

二、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度的籌資與補(bǔ)償

1.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度的籌資

NHS經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于國(guó)家稅收，病人個(gè)人支付的費(fèi)用只占NHS收入的1.3%，因此被稱為最實(shí)惠和最公平的籌資方式。1948年建立時(shí)的財(cái)政預(yù)算僅有4.37億英鎊（今約90億英磅），到2008年9月，總預(yù)算已經(jīng)超過(guò)1 000億英鎊，到2012年總預(yù)算已經(jīng)達(dá)到1 089億英鎊，人均預(yù)算經(jīng)費(fèi)約1 980英磅，如果將通貨膨脹計(jì)算在內(nèi)，相當(dāng)于年均上升約4%。近兩年，英國(guó)政府又把NHS的預(yù)算額提高了一倍。NHS由英國(guó)內(nèi)閣衛(wèi)生部直接管理，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并劃撥經(jīng)費(fèi)給地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。NHS除了稅收還有患者自付醫(yī)藥費(fèi)（主要是處方費(fèi)、牙科和眼科醫(yī)藥費(fèi)）占1.3%，其他收入及慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)資金占3.8%[2]。

其中比較特殊的是慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)的資金，在英格蘭和威爾士有超過(guò)300個(gè)NHS官方慈善機(jī)構(gòu)。慈善資金通常用于醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)療設(shè)備的大項(xiàng)目，美學(xué)和環(huán)境的改善，或服務(wù)，提高患者的舒適度。除了官方NHS慈善機(jī)構(gòu)，許多其他慈善機(jī)構(gòu)也為NHS募集他所需要的資金。

2.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生的補(bǔ)償

NHS的衛(wèi)生補(bǔ)償制度為財(cái)政補(bǔ)償。在這種模式里，公立醫(yī)院的資金來(lái)源于政府的稅收，補(bǔ)償方式傳統(tǒng)上是預(yù)算制，衛(wèi)生部門根據(jù)公立醫(yī)院歷年的醫(yī)療費(fèi)用，以及所轄范圍的人口數(shù)等指標(biāo)分配資金。公立醫(yī)院是作為政府的福利性機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員一般為政府雇員。按經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織統(tǒng)計(jì)，英國(guó)公立醫(yī)院85%以上的開(kāi)支由政府承擔(dān)，政府的醫(yī)療費(fèi)用由衛(wèi)生和社會(huì)保障部根據(jù)各地區(qū)人口總數(shù)，并兼顧老年人、兒童、女性、精神障礙者所占比重統(tǒng)一向下分配。醫(yī)療費(fèi)用的75%用于支付各類醫(yī)務(wù)人員的工資，25%用于藥品、基建、設(shè)備更新和管理費(fèi)。

NHS體系最大的一個(gè)特點(diǎn)以及優(yōu)勢(shì)就是免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，NHS提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是基于患者的需求而不是患者的支付能力。只要是居住在英國(guó)的合法居民，除了支付一些處方費(fèi)、牙科和眼科費(fèi)用，就可以享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)（門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品）。一些特殊人群的收費(fèi)略有不同：懷孕和生孩子后共二年，藥品都是免費(fèi)的，兒童在16歲以下（包括19歲以下的在校學(xué)生）、60歲以上老人、殘疾人以及低收入者等醫(yī)藥費(fèi)全免[3]。

三、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度醫(yī)療服務(wù)的提供

1.初級(jí)醫(yī)療服務(wù)

NHS是個(gè)龐大、復(fù)雜、協(xié)作的系統(tǒng)，實(shí)行分級(jí)保健制。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是NHS體系的主體，由家庭診所和社區(qū)診所等構(gòu)成，75%的NHS資金用于了這部分；初級(jí)衛(wèi)生保健的人員主要包括全科醫(yī)生和護(hù)士，而且護(hù)士在這一級(jí)保健中的作用越來(lái)越重要。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成了衛(wèi)生服務(wù)體系中的第一道防線，全科醫(yī)生處理了90%的健康問(wèn)題，與病人的聯(lián)系最為密切。英國(guó)政府規(guī)定：居民一律在所在地段的全科醫(yī)生診療所登記注冊(cè)，患病時(shí)首先到全科醫(yī)生診療所就醫(yī)。全科醫(yī)生與簽約的居民之間建立一種長(zhǎng)期信任的關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生是健康的“守門人”的角色。病人如需轉(zhuǎn)院，也必須通過(guò)全科醫(yī)生的介紹，病人不能直接去二級(jí)醫(yī)院就診，但是如果遇到特殊的情況，如意外事故、急診、心臟病等情況，患者可以直接去醫(yī)院就診，但之后，患者仍需會(huì)回到自己的全科醫(yī)生處繼續(xù)接受相應(yīng)的治療。

2.二級(jí)醫(yī)療服務(wù)

二級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī)院。醫(yī)院根據(jù)區(qū)域管理設(shè)立，由政府的醫(yī)院管理部門來(lái)管理。醫(yī)院的規(guī)模由政府管理部門按照當(dāng)?shù)氐娜丝诿芏葋?lái)決定。醫(yī)院的醫(yī)師會(huì)根據(jù)病人的全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單來(lái)了解病人的病情，病人出院時(shí)醫(yī)院的醫(yī)師會(huì)把出院以后的注意事項(xiàng)交待給病人的全科醫(yī)師，有不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)體系。如果病人的病情較為嚴(yán)重或較疑難，就會(huì)由醫(yī)院的醫(yī)師轉(zhuǎn)去該種病的專科領(lǐng)域內(nèi)的專家?guī)椭?，也就是三?jí)醫(yī)療服務(wù)。

英國(guó)的醫(yī)院分布比較均勻，每一個(gè)大一些的城鎮(zhèn)都會(huì)有至少一所綜合醫(yī)院，這類醫(yī)院的主要職能是診斷和治療重病、進(jìn)行手術(shù)和急診。這類綜合的醫(yī)院都必須配備麻醉、病理分析和放射科服務(wù)等專科；有處理緊急事故、其他急癥和GP醫(yī)生預(yù)約的疑難重癥的設(shè)施，為住院病人、門診病人或接受透析等特殊治療的病人提供醫(yī)療服務(wù)。endprint

3.三級(jí)醫(yī)療服務(wù)

三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來(lái)解決特殊疑難、復(fù)雜問(wèn)題的專家服務(wù)。英國(guó)的三級(jí)醫(yī)院指?？漆t(yī)院，主要解決?？苾?nèi)的疑難醫(yī)療問(wèn)題，而不是按規(guī)模劃分，也不負(fù)責(zé)一般醫(yī)療。有些規(guī)模較大的醫(yī)院也設(shè)有三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，這些醫(yī)院被稱為綜合醫(yī)院。

綜合醫(yī)院是指大型?？漆t(yī)院，如兒童醫(yī)院、眼科醫(yī)院、神經(jīng)外科醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院（如天花、肺結(jié)核），也有專門為老年人、精神病和精神障礙服務(wù)的醫(yī)院等，基本集中在倫敦等人口稠密的大城市。這些醫(yī)院既有高水平的專家治療，也是培訓(xùn)醫(yī)生和學(xué)術(shù)研究的基地。

四、中國(guó)與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度的主要差異

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)及經(jīng)費(fèi)的差異

英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)等級(jí)呈現(xiàn)了“金字塔”型，最底部就是是初級(jí)保健——全科醫(yī)療，塔尖是?？漆t(yī)院，主要解決?？苾?nèi)的醫(yī)療問(wèn)題，有利于患者根據(jù)需要從初級(jí)醫(yī)療向三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)移，然后再?gòu)娜?jí)醫(yī)療向初級(jí)醫(yī)療方向流動(dòng)。而在中國(guó)，由于政府長(zhǎng)期對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足，使其規(guī)模和技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，而三級(jí)醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)的需要，憑借自身技術(shù)和資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)展的十分龐大，從而成了今日中國(guó)醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)了“倒三角”的結(jié)構(gòu)[1]。2012—2013年，英國(guó)政府對(duì)NHS的投入預(yù)算是1 089億英鎊，占英國(guó)GDP的9.4%，其中75%的NHS資金用于初級(jí)保健。中國(guó)2012年全國(guó)GDP總量為519 470億元，衛(wèi)生總費(fèi)占GDP的比例僅為5.4%，然而用到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例就更小了。

2.衛(wèi)生制度政策的差異

英國(guó)實(shí)行的是全民免費(fèi)的衛(wèi)生保障制度。在這種制度模式上就是實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實(shí)行同一醫(yī)療保障制度，沒(méi)有任何差別；而中國(guó)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)設(shè)計(jì)不同，目前中國(guó)實(shí)行的是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民三種不同的醫(yī)療保障制度。盡管中國(guó)已經(jīng)建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，且覆蓋面積也在逐步擴(kuò)大，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還沒(méi)有覆蓋全體農(nóng)村的人口，進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的參保問(wèn)題和異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題一直沒(méi)有解決；另外，對(duì)于已經(jīng)參保的人員，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差異也是一個(gè)非常突出的問(wèn)題[1]。

3.轉(zhuǎn)診制度的差異

英國(guó)的醫(yī)院有十分嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民必須要在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，每位居民接受一名指定的全科醫(yī)生。除了急診外，只有在全科醫(yī)生確實(shí)無(wú)法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向二級(jí)醫(yī)療即醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果在沒(méi)有全科醫(yī)生同意的情況下，患者是不可以去二級(jí)醫(yī)院就診。中國(guó)由于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較差，所以實(shí)施較為寬松的轉(zhuǎn)診制度，往往都是下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人非常較少[4]。

五、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生制度對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體系改革的啟示

1.加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)制度

在英國(guó)，居民生病第一個(gè)要找的是自己的全科醫(yī)生，有嚴(yán)格的醫(yī)療等級(jí)制度。在中國(guó)，等級(jí)醫(yī)療制度雖然也存在，但是由于自由的就醫(yī)情況，居民往往選擇大醫(yī)院就醫(yī)而不是社區(qū)醫(yī)院。中國(guó)居民選擇大醫(yī)院就醫(yī)也不是沒(méi)有原因的，由于國(guó)家每年培養(yǎng)的基層醫(yī)生數(shù)量也嚴(yán)重不足，所以居民不管是大病小病都去有?？漆t(yī)生的大醫(yī)院就醫(yī)。

中國(guó)必須先完善基層醫(yī)生的培訓(xùn)制度和體系，既要加大現(xiàn)有基層醫(yī)生的培養(yǎng)力度，也要政策上引導(dǎo)高端人才到基層去、到中西部等偏遠(yuǎn)地區(qū)去，加大對(duì)民族地區(qū)和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)的支持力度，就地培養(yǎng)基層醫(yī)生人才。

2.加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的資金投入

20世紀(jì)90年代以來(lái)，英國(guó)醫(yī)療保障費(fèi)用支出一直居高不下，2012年就占整個(gè)GDP的9.4%，其中75%資金用于初級(jí)醫(yī)療保健。在90年代僅英國(guó)每年的醫(yī)療保障行政費(fèi)用支出就達(dá)到16億英鎊之多。而在中國(guó)2012年衛(wèi)生總費(fèi)僅占GDP的比例僅為5.4%，然而用到基層的社區(qū)醫(yī)院的則少之又少了。特別是在農(nóng)村，有許多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于長(zhǎng)期缺乏資金投入，設(shè)備落后，人員流失，就診人數(shù)明顯減少。

3.推進(jìn)藥品制度的建設(shè)

英國(guó)通過(guò)醫(yī)藥分業(yè)、限制醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)、醫(yī)藥企業(yè)直接向NHS提供藥品等，把藥品的價(jià)格控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。要解決中國(guó)藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題，就要采取“以技養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，以醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生；減少藥品流通的環(huán)節(jié)，醫(yī)院可直接向醫(yī)藥企業(yè)采購(gòu)，或是由政府統(tǒng)一進(jìn)行采購(gòu)；加強(qiáng)輿論監(jiān)督作用，加大對(duì)藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象的曝光率，政府要加強(qiáng)對(duì)藥品流通與采購(gòu)環(huán)節(jié)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，從而逐步解決問(wèn)題[5]。

4.加快城鄉(xiāng)一體化的改革

盡管英國(guó)的衛(wèi)生財(cái)政支出不斷增多，社會(huì)矛盾也在不斷激化，但是政府始終遵循醫(yī)療服務(wù)資源享用人人平等原則，還是繼續(xù)實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。強(qiáng)調(diào)政府有責(zé)任來(lái)完善醫(yī)療保障制度，這對(duì)于處于國(guó)家社會(huì)保障資金相對(duì)比較緊張的中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革具有一定的啟發(fā)性。

當(dāng)前中國(guó)三種不同醫(yī)療保障制度：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的受益差別很大，三險(xiǎn)合一是中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)改的重要趨勢(shì)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合應(yīng)建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)庫(kù)，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，建立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，維護(hù)參保人員的利益，更方便居民就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李玲.NHS對(duì)中國(guó)的啟示[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，（17）：8.

[2] 胡玲.英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，（3）：21-23.

[3] 詹國(guó)彬，王雁紅.英國(guó)NHS改革對(duì)中國(guó)的啟示[J].南京社會(huì)科學(xué)，2012，（9）：36-42.

[4] 胡愛(ài)忠，李建剛.英國(guó)體系特點(diǎn)及對(duì)中國(guó)的借鑒[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，（2）：84.

[5] 顧海，魯翔，左楠.英國(guó)醫(yī)保模式對(duì)中國(guó)醫(yī)保制度的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇，2007，（5）：106-111.

[責(zé)任編輯 王曉燕]endprint