楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

采用左乳內(nèi)動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)10例

楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病效果良好，可重建缺血心肌血供，緩解患者癥狀、延長患者壽命。目前冠狀動脈旁路移植術(shù)治療多支冠狀動脈病變時，多采用左乳內(nèi)動脈帶蒂吻合于前降支，余使用大隱靜脈橋重建冠狀動脈血運(yùn)的手術(shù)方案。為進(jìn)一步提高手術(shù)效果，我科在臺灣臺中榮民總醫(yī)院心臟外科團(tuán)隊(duì)支持下，開展了采用左乳內(nèi)動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科2013年6月至2014年6月共進(jìn)行擇期左乳內(nèi)動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)10例。其中男8例，女2例，年齡47～69歲（61.0±8.2）歲。手術(shù)患者的一般資料見表1。

表1 手術(shù)患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法 采用胸部正中切口，左乳內(nèi)動脈帶蒂法獲取，同時應(yīng)用Reyes技術(shù)取非利手橈動脈[1]。術(shù)前進(jìn)行術(shù)側(cè)前臂Allen試驗(yàn)并確認(rèn)為陰性，沿著肱橈肌內(nèi)側(cè)緣作一弧形切口，切開深筋膜后，即盡量不用電刀以避免熱損傷，嚴(yán)格采用不接觸（no touch）技術(shù)獲取橈動脈，由遠(yuǎn)至近暴露橈動脈視情況最長至發(fā)出橈側(cè)返動脈，分支血管采用鈦夾夾閉后剪斷，伴行靜脈一并取下。用預(yù)配的肝素、尼莫地平0.9%氯化鈉溶液經(jīng)鈍頭針沖洗并適度擴(kuò)張橈動脈橋并檢查、測量、浸泡。嚴(yán)密止血后，術(shù)野留置負(fù)壓引流，分皮下組織和皮膚兩層關(guān)閉前臂切口。

根據(jù)術(shù)前冠狀動脈造影及術(shù)中探查結(jié)果構(gòu)建“T”形組合動脈橋，將左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端端側(cè)吻合于橈動脈適當(dāng)部位。非體外循環(huán)心臟跳動下，采用Octopus Evolution心臟穩(wěn)定器相對固定吻合區(qū)域，將橈動脈近端端側(cè)吻合于前降支，視情況將橈動脈橋遠(yuǎn)段序貫吻合于對角支、鈍緣支、左室后支和后降支。每個吻合口構(gòu)建完和全部吻合操作完成后皆用Medi-Stim Butterfly流量計(jì)監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 全組皆成功在非體外循環(huán)心臟跳動下完成手術(shù)，手術(shù)時間212～435（298±52）min。橈動脈橋近端皆吻合于前降支，遠(yuǎn)段吻合口1個者2例，2個者4例，3個者3例，4個者1例。橋血管流量測定均通暢，左乳內(nèi)動脈流量為25.1～38.5（34.2±8.1）ml/min，搏動指數(shù)為1.7～2.9（2.1±0.6）。

2.2 圍術(shù)期情況 本組患者住院14～29（19.2±6.1）d康復(fù)出院。無再次開胸止血、圍術(shù)期心肌梗死、嚴(yán)重切口感染等并發(fā)癥，除1例訴手背虎口區(qū)麻木外，無手部缺血等取橈動脈相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 隨訪結(jié)果 出院后規(guī)律門診隨訪≥3個月，患者除抗血小板藥、調(diào)脂藥等藥物外，口服地爾硫卓片以防止動脈橋痙攣，生活質(zhì)量良好，無心絞痛等不適，其中4例已復(fù)查冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA），見橋血管各吻合口通暢，典型表現(xiàn)見圖1。

圖1 例3患者術(shù)后復(fù)查冠狀動脈CTA所見（各箭頭從左往右依次示各吻合口通暢，橈動脈近端與前降支，左乳內(nèi)動脈與橈動脈，橈動脈遠(yuǎn)段與鈍緣支，橈動脈遠(yuǎn)端與后降支）

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展，提高血管橋的遠(yuǎn)期通暢率的重要性日益受到重視。目前，在再狹窄率更低的藥物洗脫支架大范圍應(yīng)用的背景下，大隱靜脈橋10年通暢率約50%～60%的弊端日益凸顯[2]，故提出全動脈化冠狀動脈旁路移植術(shù)的概念。除性能優(yōu)異的原位左乳內(nèi)動脈動脈橋應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用外，如何選擇和應(yīng)用第二動脈橋的問題仍值得探討[2]。應(yīng)用右側(cè)乳內(nèi)動脈有胸骨缺血而愈合不良的風(fēng)險，胃網(wǎng)膜右動脈則有需另外開腹等缺點(diǎn)，故橈動脈更受青睞[3-5]。橈動脈管腔大小適宜，獲取方便，必要時可雙側(cè)應(yīng)用。除通暢率更高外，與大隱靜脈橋相比的另一優(yōu)勢是，避免下肢切口，更適合患者早期下床，主要缺點(diǎn)是易痙攣，吻合技術(shù)要求更高[6]。在應(yīng)用橈動脈的方法上，常見方法為以下兩種。一為將其一端吻合于升主動脈，另一端吻合于靶血管[7]。此法使橈動脈直接暴露于主動脈的血流高壓中，而橈動脈為二級分支動脈，可導(dǎo)致橈動脈橋痙攣、閉塞。故另一方法為，將橈動脈吻合于左乳內(nèi)動脈形成“Y”形復(fù)合橋[8]，同時避免了主動脈操作，降低了栓塞風(fēng)險。

臺灣臺中榮民總醫(yī)院心臟外科在探索全動脈化行冠狀動脈旁路移植術(shù)上取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其在2000年開始即常規(guī)采用左乳內(nèi)動脈-橈動脈“T”形組合橋這一術(shù)式[9]。并通過長期隨訪驗(yàn)證了此術(shù)式的合理性和優(yōu)越性。在其支持下，我們初步開展了此術(shù)式，并總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)。

術(shù)前應(yīng)細(xì)致分析患者的冠狀動脈病變情況，合理設(shè)定靶血管吻合點(diǎn)，以達(dá)到合理分配血流并完全再血管化的目標(biāo)。獲取左乳內(nèi)動脈和橈動脈操作應(yīng)細(xì)致，避免損傷，因橈動脈相對延長了左乳內(nèi)動脈，若左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端細(xì)小，可適當(dāng)剪除。左乳內(nèi)動脈和橈動脈吻合時，應(yīng)部位合適，吻合口應(yīng)適當(dāng)偏大，以確保血流充足。橈動脈序貫吻合時，應(yīng)每完成一處，即用流量計(jì)檢驗(yàn)，確保每處吻合口質(zhì)量良好。

根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn)，總體認(rèn)為此術(shù)式可對病變廣泛累及前降支、旋支、右冠狀動脈的病例作全動脈化的完全再血管化治療，但外科技術(shù)要求頗高。同時僅通過左乳內(nèi)動脈供應(yīng)所有橋血管血流，對需作較多序貫吻合口的病例是否會發(fā)生血流量供應(yīng)不足的情況要引起足夠重視，在隨訪中重點(diǎn)關(guān)注；一旦發(fā)生左乳內(nèi)動脈的損傷、痙攣或慢性閉塞，后果將是災(zāi)難性的；左乳內(nèi)動脈通過橈動脈再連接至前降支，可能導(dǎo)致經(jīng)典的左乳內(nèi)動脈吻合于前降支這一方案的優(yōu)勢喪失。

綜上所述，采用左乳內(nèi)動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈化冠狀動脈旁路移植術(shù)，具有一定新穎性，可達(dá)到理論上的全動脈化完全重建冠狀動脈血供的目標(biāo)，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。

[1] Tatoulis J.Totalarterialcoronary revascularization-patient selection,stenoses,conduits,targets[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2 (4):499-506.

[2] Buxton B,Hayward P A.The art of arterial revascularization-total arterial revascularization in patients with triple vessel coronary artery disease[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(4):543-551.

[3] Mohammadi S,Dagenais F,Voisine P,et al.Lessons learned from the use of 1,977 in-situ bilateral internal mammary arteries:a retrospective study[J].J Cardiothorac Surg,2014,9(158):1-8.

[4] 張楊楊,趙忠,葛文,等.胃網(wǎng)膜右動脈在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(4):305-308.

[5] Nicolini F,Agostinelli A,Spaggiari I,et al.Current trends in surgical revascularization of multivessel coronary artery disease with arterialgrafts[J].Int Heart J,2014,55(5):381-385.

[6] 王巍,胡盛壽,宋云虎,等.使用橈動脈和乳內(nèi)動脈橋材料全動脈化冠狀動脈旁路移植手術(shù)的近中期結(jié)果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(7): 1881-1884.

[7] 程兆云,趙子牛,權(quán)曉強(qiáng),等.應(yīng)用橈動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(7):296-299.

[8] Mannacio V,De Vita A,Antignano A,et al.Ygrafts with the left internal mammary artery and radial artery.Mid-term functional and angiographic results.Cohort study[J].Int J Surg,2014,12(9):952-957.

[9] Wei H,Wang C,Hsieh S,et al.Feasibility and short-term results of total arterial coronary artery bypass in Taiwanese[J].J Formos Med Assoc,2004,103(6):422-427.

2014-10-17）

（本文編輯：楊麗）

322100 東陽市人民醫(yī)院心臟外科

陳立軍，E-mail：710627419@qq.com