曾慧美，陳春賢，范曉蘭，汪紅霞，林克如

癌痛在晚期癌癥病人中的發(fā)生率高達(dá)60%～90%，通過藥物可使80%以上的癌痛獲得緩解［1］。癌癥終末期病人多伴有頑固性重度癌痛，對(duì)阿片類藥物需求量大，但因一般狀態(tài)差且肝腎功能不全，阿片中毒風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［2］。芬太尼透皮貼劑是中重度癌痛的首選藥物。應(yīng)用于急性嗎啡中毒的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療中可降低病死率。本研究探討不同護(hù)理干預(yù)方法對(duì)急性阿片中毒的早期診斷及搶救成功率的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 癌癥終末期病人診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的實(shí)體瘤；②影像學(xué)證實(shí)為晚期腫瘤；③預(yù)期生存期＜3個(gè)月；④不穩(wěn)定的重度癌痛，疼痛評(píng)分為7分～10分；⑤芬太尼透皮貼劑每72h劑量＞16．8 mg。急性阿片中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸抑制：呼吸頻率＜8／min或血氧飽和度＜90%；②雙側(cè)瞳孔縮小，直徑＜1．5mm；③意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡或昏迷。癌痛嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度為無伴有昏迷或昏睡，重度為伴有昏迷或昏睡。將入選的52例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組26例和對(duì)照組26例。兩組病人的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1．2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組干預(yù)方法：①護(hù)士每6h評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸幅度、血氧飽和度、血壓、雙側(cè)瞳孔大小和對(duì)光反射等；②護(hù)理人員對(duì)病人及其家屬進(jìn)行癌痛宣教，病人家屬隨時(shí)觀察病人的呼吸頻率、呼吸幅度、雙側(cè)瞳孔大小、意識(shí)狀態(tài)，有異常立即上報(bào)醫(yī)護(hù)人員。對(duì)照組僅按照醫(yī)囑指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，不做定期評(píng)估和宣教。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組病人的阿片中毒率、早診率、阿片中毒死亡率和爆發(fā)痛率。早診率是指輕度急性阿片中毒的發(fā)生比例；阿片中毒死亡率是指因阿片中毒導(dǎo)致的死亡比例；爆發(fā)痛率是指在阿片中毒成功解救后爆發(fā)痛的發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組中有18例病人出現(xiàn)急性阿片中毒，通過搶救后未出現(xiàn)中毒相關(guān)死亡；搶救成功后有6例出現(xiàn)爆發(fā)痛。對(duì)照組中有23例病人出現(xiàn)急性阿片中毒，4例病人出現(xiàn)中毒相關(guān)死亡；搶救成功后有16例出現(xiàn)爆發(fā)痛。兩組比較，試驗(yàn)組阿片中毒早診率高，解救后爆發(fā)痛發(fā)生率低，而兩組阿片中毒率和中毒相關(guān)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

芬太尼透皮貼劑經(jīng)過皮膚吸收，因終末期病人的營養(yǎng)狀態(tài)差，并且皮下脂肪分布差異大，影響藥物吸收；并且藥物主要是經(jīng)過肝臟代謝、尿液排泄，因終末期病人常合并肝轉(zhuǎn)移等肝腎功能不全和脫水狀態(tài)等影響藥物的代謝和排泄，體內(nèi)蓄積增加，因此，芬太尼透皮貼劑在終末期病人中的中毒風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)增加［3，4］。終末期癌癥病人在使用芬太尼透皮貼劑時(shí)需要多學(xué)科協(xié)助，由于護(hù)理人員與病人最直接接觸并且接觸時(shí)間最多，在管理病人方面發(fā)揮著重要作用。多項(xiàng)研究證實(shí)護(hù)理干預(yù)能提高癌痛的控制率和提高病人生活質(zhì)量［5－7］。

本研究納入的人群為接受大劑量芬太尼透皮貼劑的終末期癌癥病人，屬于阿片中毒的高危人群。護(hù)理人員每6h評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸幅度、血氧飽和度、血壓、雙側(cè)瞳孔大小和對(duì)光反射等；對(duì)病人及其家屬進(jìn)行癌痛宣教，教會(huì)他們?nèi)绾稳ピ缙诎l(fā)現(xiàn)阿片中毒，提高阿片中毒的早診率。發(fā)生阿片中毒后，立即配合醫(yī)生進(jìn)行積極搶救，床旁動(dòng)態(tài)觀察病人的生命體征，并進(jìn)行積極心理干預(yù)，根據(jù)治療反應(yīng)決定芬太尼透皮貼劑撕除的貼數(shù)，在保證搶救成功的前提下，盡量保留芬太尼透皮貼劑，降低了解救后爆發(fā)痛發(fā)生率。另外，撕除芬太尼透皮貼劑后，芬太尼濃度在體內(nèi)仍有20多小時(shí)的蓄積，而納洛酮半衰期不到半小時(shí)，因此，在停止納洛酮后仍要繼續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)能提高急性阿片類中毒的早診率和降低阿片解救后爆發(fā)痛發(fā)生率。

［1］ 李小梅，劉端琪，李紅英，等．惡性腫瘤患者臨終前的阿片類藥物止痛回顧［J］．中國腫瘤臨床，2005，32（23）：1358－1363．

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