諸葛天瑜 孫捷 湯志剛 李恩典 王海敏 孫球 陳朝輝

自體腓骨加反“入”字空心螺紋釘雙支撐術(shù)治療股骨頭壞死臨床療效觀察

諸葛天瑜 孫捷 湯志剛 李恩典 王海敏 孫球 陳朝輝

目的 探討自體腓骨加反“入”字空心螺紋釘雙支撐術(shù)治療股骨頭壞死的療效。方法 35例（48髖）股骨頭缺血性壞死患者，按Ficat病變分期：Ⅰ期8髖、Ⅱ期31髖、Ⅲ期（塌陷＜3mm）9髖，采用股骨頭髓心減壓自體腓骨加反“入”字空心螺紋釘雙支撐術(shù)，并輔以功能康復(fù)鍛煉及中藥治療。結(jié)果 35例患者平均隨訪28.7個月。療效優(yōu)29髖，良14髖，可3髖，差2髖，優(yōu)良率為89.58%。治療后Harris評分明顯高于治療前（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 股骨頭髓心減壓自體腓骨加反“入”字空心螺紋釘雙支撐術(shù)治療早期股骨頭缺血性壞死，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能影響小以及恢復(fù)快等優(yōu)點，是值得選擇的臨床治療方法。

股骨頭壞死 自體腓骨 空心螺紋釘 支撐

股骨頭壞死是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的骨科頑癥，4年內(nèi)股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率可達(dá)80%。為解決這一問題，許多學(xué)者進(jìn)行了臨床與實驗研究[1-4]，但仍不能達(dá)到臨床應(yīng)用的要求。為探索早期股骨頭壞死的微創(chuàng)治療方法，我們于2009年6月至2013年12月，采用經(jīng)皮股骨頸微創(chuàng)頭內(nèi)鉆孔植入腓骨條支撐，同時加用反“入”字空心螺紋釘雙支撐并輔助植骨，另輔以中藥、功能康復(fù)的方法治療35例（48髖），取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 35例（48髖）患者中男21例（31髖），女14例（17髖）；年齡22～51歲，平均37.5歲。病因：酒精性12例，激素性17例，外傷所致3例，原因不明3例。按Ficat病變分期：Ⅰ期8髖，Ⅱ期31髖，Ⅲ期（塌陷＜3mm）9髖。術(shù)前疼痛時間2～12個月，平均7.1個月。

1.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊咂脚P于手術(shù)床，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)。取患髖小腿外側(cè)入路，沿腓骨長短肌和腓腸肌間隙顯露腓骨，剝離骨膜，擺鋸截取周徑4/5、長約5cm的腓骨備用（如為雙側(cè)取長10cm腓骨分為兩段備用）。在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下用斯氏針在大轉(zhuǎn)子下3.0 cm處經(jīng)皮鉆達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨5mm處，空心鉆沿導(dǎo)針在股骨皮質(zhì)開口，環(huán)鋸鉆取大轉(zhuǎn)子處松質(zhì)骨備用，空心鉆沿導(dǎo)針在股骨頭髓心減壓，為便于操作，采用美國瑞特公司專用手術(shù)自動張開傘形工具刮匙清除股骨頭壞死區(qū)組織。沖洗清除減壓區(qū)已游離的壞死肉芽組織。將備用松質(zhì)骨用特制植骨填充器植入股骨頭減壓區(qū)并打壓夯實；再將備用腓骨段沿髓心減壓孔緩緩打入股骨頭植骨區(qū)。距股骨頭軟骨下5～10mm處，在腓骨下方1.5～2.0cm處與其成反“入”字鉆入導(dǎo)針，根據(jù)測量深度擰入相應(yīng)長度空心螺紋釘，沖洗縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢外展中立位行皮膚牽引，術(shù)后第2天或疼痛減輕后囑患者在床上行股四頭肌等長收縮、髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后下地時間：單側(cè)行本術(shù)式、對側(cè)不需手術(shù)或?qū)?cè)已行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后1周患側(cè)非負(fù)重下地行走；雙側(cè)行本術(shù)式者，術(shù)后3個月下地部分負(fù)重行走。所有患者術(shù)后約1周開始輔以CPM、蹬單車（健身車或自行車改造后固定于床邊）鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)研磨應(yīng)力刺激，防止軟骨退變，同時輔以活血化瘀、行氣補(bǔ)血、強(qiáng)筋壯陽之中藥促進(jìn)骨愈合及關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)。根據(jù)復(fù)查時的影像學(xué)表現(xiàn)確定完全負(fù)重行走以及參加日常活動的時間。術(shù)后予常規(guī)措施預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓形成?；颊叱鲈汉?年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月隨訪1次，每次均常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片。

1.4 療效評定 患者末次復(fù)查時采用Harris評分系統(tǒng)[5]對髓關(guān)節(jié)進(jìn)行評分：優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差69分及以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均未發(fā)生創(chuàng)口感染或不愈合及有癥狀的下肢深靜脈血栓。35例（48髖）均得到隨訪，隨訪時間9～49個月，平均28.7個月。術(shù)后3～6個月X線片復(fù)查示股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，腓骨與周圍骨組織結(jié)合緊密，無松動或吸收征象，植入的骨組織有成活征象，螺釘無松動。末次復(fù)診時Ⅰ期8髖股骨頭均無塌陷；Ⅱ期24髖股骨頭無塌陷，6髖股骨頭塌陷＜2mm，1髖術(shù)后股骨頭塌陷明顯需要人工關(guān)節(jié)置換；Ⅲ期4髖股骨頭塌陷得到一定程度糾正，4髖股骨頭塌陷術(shù)中糾正后再次塌陷，但未超過術(shù)前塌陷程度，1髖股骨頭塌陷加重需要人工關(guān)節(jié)置換。術(shù)后6個月3例行走時小腿酸脹、足部不適，其中2例術(shù)后1年左右自行緩解，另1例超過1.5年未緩解，目前仍在觀察中。療效優(yōu)29髖，患者局部疼痛消失，不需服用藥物，關(guān)節(jié)活動度良好；良14髖，患者局部疼痛輕微，偶爾服用藥物；可3髖；差2髖；優(yōu)良率為89.58%；Harris評分較術(shù)前提高，其中疼痛、功能評分改善明顯，見表1。

表1 48髖治療前后Harris評分比較

3 討論

3.1 股骨頭壞死塌陷的機(jī)制和治療難點 股骨頭壞死在臨床上已成為骨科的常見病、多發(fā)病，主要因缺血導(dǎo)致股骨頭骨細(xì)胞死亡，骨小梁發(fā)生折裂、破碎或吸收，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)力學(xué)性能顯著下降，導(dǎo)致骨小梁輕微骨折和股骨頭結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而引起股骨頭塌陷并阻斷了新生的血管纖維組織從活骨區(qū)向死骨區(qū)伸展修復(fù)。股骨頭壞死塌陷對股骨頭及髖關(guān)節(jié)造成的最主要和最直接影響是各種形式的不穩(wěn)定，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。未經(jīng)有效治療股骨頭壞死在4年內(nèi)塌陷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為80%，塌陷晚期和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎時多需行人工關(guān)節(jié)置換，但人工關(guān)節(jié)的使用有一定年限，因此青壯年患者以后的翻修在所難免，且翻修手術(shù)效果明顯低于初次手術(shù)。

3.2 股骨頭壞死塌陷的處理 股骨頭壞死早期發(fā)現(xiàn)和治療對防止股骨頭塌陷有重要臨床意義，改善股骨頭的血供，加強(qiáng)對股骨頭的支撐，促進(jìn)缺血壞死區(qū)的修復(fù)、重建，防止進(jìn)一步塌陷是治療的主要目標(biāo)。1962年，Arlet和Ficat提出了髓芯減壓，此術(shù)式是針對股骨頭髓內(nèi)壓增高的病因來設(shè)計的，療效得到肯定，但髓心減壓術(shù)可使原本已脆弱的軟骨下骨的支撐力進(jìn)一步減弱，加速了股骨頭的塌陷。因此目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在髓心減壓基礎(chǔ)上需要植骨，以提高股骨頭強(qiáng)度。近年相繼有學(xué)者對手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，梅榮成等[6]運(yùn)用同種異體骨支撐架治療早期股骨頭壞死，但不帶血運(yùn)的皮質(zhì)骨與周圍松質(zhì)骨強(qiáng)度不一，再血管化慢，是易失敗的原因之一。目前運(yùn)用吻合血管游離腓骨植骨是公認(rèn)治療股骨頭壞死的有效方法之一[7-10]，但手術(shù)創(chuàng)傷和操作難度大，技術(shù)要求高，因此難以推廣，而且腓骨表面骨膜及軟組織難以與周圍骨組織愈合，早期支撐作用難以保證。Varitimidis等[11]采用鉭棒增加股骨頭強(qiáng)度，由于鉭棒對股骨頭無促進(jìn)修復(fù)作用，且一旦手術(shù)失敗取出非常困難，需要進(jìn)一步臨床觀察。我們采用松質(zhì)骨打壓移植骨的方法，可以恢復(fù)股骨頭良好的結(jié)構(gòu)，打壓的松質(zhì)骨更加接近股骨頭軟骨下骨板彈性模量，與腓骨一起植入，可以增加股骨頭內(nèi)局部成骨因子的濃度，有利于骨細(xì)胞爬行替代成骨；取用直徑4/5的腓骨，因此腓骨髓腔基本是開放的，可以為股骨頭提供長時間減壓作用，為進(jìn)一步修復(fù)提供了基礎(chǔ)，而且腓骨置于打壓松質(zhì)骨下，具有良好支撐作用，并可將關(guān)節(jié)面的應(yīng)力下傳，避免腓骨直接頂及軟骨產(chǎn)生應(yīng)力集中，有利于頭內(nèi)支撐，加之空心螺紋釘?shù)墓塘χ?，可避免新生骨塌陷，兩者結(jié)合，能有效防止股骨頭塌陷。雖然采用的是不帶血管的腓骨，在改善血運(yùn)方面不及帶血管腓骨植骨效果好，但通過專用工具去除股骨頭部分壞死硬化骨組織，可促進(jìn)植入松質(zhì)骨與周圍較正常骨組織愈合與重建。通過臨床觀察，本組患者術(shù)后疼痛改善，髖關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，其原因可能是：在腓骨與空心螺紋釘支持后，股骨頭內(nèi)力學(xué)不穩(wěn)定得到糾正，使疼痛得以改善，一旦疼痛消失，髖關(guān)節(jié)相應(yīng)功能都得到有效恢復(fù)。這一結(jié)果與何偉等[12]認(rèn)為疼痛由于股骨頭存在頭內(nèi)力學(xué)不穩(wěn)定相符。腓骨和空心螺紋釘還可預(yù)防術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生，有益于恢復(fù)缺血性壞死股骨頭的力學(xué)性能。本治療方法的缺點是：需要從自身取腓骨，有切口感染、腓神經(jīng)損傷等風(fēng)險；術(shù)后需要6～9個月扶拐行走，不能很好地滿足患者的生活質(zhì)量。希望今后能找到接近于正常骨組織強(qiáng)度并具有良好成骨性能的生物材料，縮短患者術(shù)后恢復(fù)正?；顒拥臅r間。

3.3 手術(shù)要點 本手術(shù)方法適用于FicatⅠ～Ⅲ期塌陷＜3mm的患者；支撐腓骨與空心螺紋釘?shù)闹踩敕较蚺c股骨頸骨折固定方向有區(qū)別，盡量植向股骨頭負(fù)重壞死區(qū)中央，有利于去除壞死組織，深度至軟骨下1cm左右，螺紋釘與腓骨成反“入”字型，釘?shù)纳疃炔灰^腓骨，避免應(yīng)力過于集中于螺紋釘而影響療效，若轉(zhuǎn)子處松質(zhì)骨不能滿足填塞需要可取髂骨或用人工骨補(bǔ)充。

總之，本手術(shù)方法具有以下優(yōu)點：髓心減壓、松質(zhì)骨打壓植骨、腓骨及螺紋釘支撐多種方法同時完成，使療效更為可靠；借助專用器械，手術(shù)減壓充分，創(chuàng)傷小，無需進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免手術(shù)對股骨頭殘余血供造成再次損傷；對髖關(guān)節(jié)功能影響小、患者術(shù)后恢復(fù)快；即使手術(shù)失敗也不影響以后的人工關(guān)節(jié)置換。由于本組患者術(shù)后隨訪時間尚不長，中長期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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Autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws in treatment of femoral head osteonecrosis

ZHUGE Tianyu，SUN jie，TANG Zhigang,et al.
Boai Hospital of Taizhou City,Taizhou 318050,China

Objective To evaluate the clinical effect of autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws in treatment of femoral head osteonecrosis. Methods Thirty five patients (48 hips)with osteonecrosis of femoral head were included in the study.According to Ficat system:8 hips were in stageⅠ,31 hips in stageⅡ,9 hips in stageⅢ (collapse＜3mm).All patients were treated with core decompression of femoral head and autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws.Patients also received functional rehabilitation exercises and traditional Chinese medicine. Results Thirty five patients were followed up for an average of 28.7 months,the clinical outcomes were excellent in 29 hips,good in 14 hips,fair in 3 hips and poor in 2 hips with an excellent and good rate of 89.58%.The Harris score after treatment was significantly higher than that before treatment(P＜0.05). Conclusion Core decompression of femoral head and autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws is effective for osteonecrosis of femoral head in early stage,with minimal operational trauma,less postoperative functional limitation and short recovery time.

Osteonecrosis of femoral head Autologous fibula Hollow screws Supporting

2015-01-09）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺重點資助計劃（2012ZDA045）

318050 臺州市博愛醫(yī)院

孫捷，E-mail：775253518@qq.com